2017年10月

当院での出産は、基本的に分娩台での上で、仰向きに寝て、足を広げて、おしりを分娩谷の端っこにかけて、という”人”の字のスタイルである。施設によっては、フリースタイルや、立位、側臥位、そして最近はお勧めできない水中出産などがあるけれど、現在の産科診療に求める医療の安全性を考慮すると、現在のスタイルが望ましい、と思っている。そのためフリースタイルその他を希望される方は、他施設を受診いただく、ということにしている。

つまり、この分娩スタイルには、それなりの医学的理由があるので、これが守れないと時に難産となることがる。出産時の痛みに我を忘れて叫ぶくらいであれば、まそれはしかたがないが、おしりが逃げる(上に上がっていく)、あるいは足が閉じる、という形になると、結果としてお産をすすめることができないので、そうしたときは妊婦様に強くお願いして、ああして、こうして、と誘導することになる。

さて、それでようやく赤ちゃんがでた、と。しかし赤ちゃんが出てからが、また二つの山がある。まずは胎盤がキレイに出るか、そしてその際の出血はと。基本は分娩終了後30分から60分は待って、胎盤の排出を待つ。通常は胎盤がはがれて、その後に出血が増えるのであるが、胎盤が残っていても、出血が多い場合、急いで胎盤を娩出して、原因検索をすすめなければならない。

胎盤が無事に出て、出血量も多くなければ、落ち着いて診察をして、子宮の収縮状態、会陰切開部の裂傷部を確認して修復というjことになる。出血が多い場合には、子宮からか、裂傷部からの出血を早期に確認して素早い対応ということになる。

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たぶん、幾つお産を経験しても、この産後の診察が一番難しい。出血の原因、裂傷の程度を素早く判断して、手順よく対応することがなかなか難しいのである。短い時間で適切な対応が要求されること、視野を妨げる出血、千差万別な傷の状態、・・と幾つも難しい条件が重なる。そしてその際に痛みが強いと、これがまた大変である。

その点無痛分娩の方の場合(痛みがなくて、不安が和らいでいる人)ははるかに診察がしやすいし、こちらも落ち着いて対応できるからありがたいのであるが、そうでない場合はやはり大変である。まず、痛み止めのために局所に麻酔薬を皮下注するわけであるが、これがまず痛い、おまけに血流の豊富な場所や、膣会陰部が浮腫(はれいてる)状態になっている場所はなかな、麻酔が難しい。しかし、麻酔をせずに縫うわけにもいかないしと・・・。

また私の年齢は今年で57である。年齢的な目の問題があり、私はメガネ愛用者であるけれども、この眼鏡はやや特殊で、近場用のメガネである。つまり本を読んだりパソコンを使用する程度の距離に重点を置いている。そのため、会陰部の縫合でよく見なければならない場合には、実は眼鏡を外して、顔を近づけることとなる。

よく見て、そして触って、ダメージの状態を確認して、それから修復開始である。診察においては、御尻(直腸)からの診察が必須であり、痔がでていても、この場合は仕方がない。

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縫合は、合成吸収糸を用いる。産科で用いる糸は、比較的早く解ける糸(4週間程度)を用いることが多い。当院ではPDSを縫合に用いることはないので、基本的にしなやか糸で縫うこととなる。しかし、PDSではないのでこの糸は”より糸”である。つまり、細い繊維をよって太くした1本の糸である。ということは、糸の中に隙間があるのでる。(その点PDSであればそれはない)

会陰部の縫合にこの糸を使う場合、一番気を付けるべきは、この糸に感染が生じないか、ということであると私は思っている。深く塗った糸は、表面に出ていることはないので感染のリスクは低い。しかし会陰部の周囲の皮膚を縫っている場合、皮膚に面していること、産後に悪露用のパッド使用していることが多いこと、などよりどんなにウォシュレットを使用したとしても、会陰部の縫合した糸に感染が生じることがある。

ちょうど抜糸するころ(産後4日目)に糸がら黄色い汁がにじんでいる、あるいは抜糸後の穴から汁が出てくる場合がある。これは基本的に糸に感染が生じていることの裏返しである。でも、基本はそうした糸を除去することで感染のリスクが大きく減る。

問題はその間線の生じた糸がそのままそこに残っている場合である。この場合、とんでもないことが起こる可能性があるけれど、私の場合は基本的に抜糸するので、それはないこととなる。

しかし、こんなに書いていても、時に傷がきれいに修復できていないこともあるので、その場合は、退院後外来でお付き合いいただくこととなる。

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写真は裏庭の日日草である。日日草は、熱帯地方の低木であると聞いた。そのため日本では温度が14度以下に下がると枯れてしまうので、1年生草木となる、と。そこで、この紫とピンクを1本ずつ鉢に移して、年越しをさせてみようかな、と思っている。

ピンクは、色が少しまだらで、病気が出ているのかもしれないけれど・・・。

台風が過ぎて、天気が良くなったら、と思っている。


傷跡の話をする前に、先に切開とお縫合の話をすべきであった。ということで、まずは切開の話から。会陰切開から始めよう。

会陰切開とは、読んで字のごとく、会陰部を切開することである。お産の直前にハサミで会陰部(主に膣壁と膣周囲の皮膚)を切ることである。当然麻酔をしないと痛いので、余裕がある時には局所麻酔をして切っている。しかし、出産直前で陣痛という強い痛みにさらされている時には、切開の痛みを感じないので、その場合はそのまま切っている。(この場合は、陣痛の痛みが強すぎて、他の痛みはその時には自覚できないのである)

私は以前は右側の会陰切開を行うことが多かった。時計の方向でいうと、7時方向である。最近は状況によっては正中切開も多い(時計の方向で6時)。施設によってはこれが左側あることもあるかもしれない。私は右利きなので、右側切開のほうが切開後の縫合が縫いやすいので、もっぱら右側切開であった。

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切開する場合、やはりどうしても必要最小限とおもって切開するわけである。しかし、その後のお産の状況(この場合、その後のお産の過程で力みすぎる場合、肩や手が出てくる場合の保護の程度など)により切開創が大きく変化する。できるだけ傷がそれ以上広がらないように保護に努めているけれど、やはりどうしても時に予想以上に裂けてしまう場合がある。切開した傷が、延長してさらに深く、長く切れてしまう場合もあれば、切開が不十分で、新たに別な方向に切れてしまう場合もある。

正直言うと、予想以上の傷となってしまった場合には、これは患者様には誠に申し訳ないのであるけれど、心の中で”ごめん”とつぶやきながら、産後の修復に努めることになる。私としても、10分程度で済ませたいけれど、時には複雑な傷であれば、30分以上かかる場合もある。

切開するタイミングと程度と方向の見極めは、やはり難しい。様々な因子が絡み合っていて、私の予想通りに進むとはいいがたい場合があるのである、といつも思っている。

産後痛みを考えた場合、やはり正中切開のほうがダメージが少ないので(産後の痛みが軽い)ので、正中切開を中心に行った時期もある。しかしその場合、コントロールされた傷ならいいけれど、コントロール不可(会陰部の保護が結果として十分に行えない場合)の場合、大変なことになるので、なかなか難しい。

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また会陰切開および縫合において、問題を複雑にしているのはその周囲の豊富な血流である。出産直前においては、当然児頭が骨盤内にあるわけで、そのため児頭による圧迫で骨盤周囲の血流が変化する。そして出産前に、便秘や長年のトイレで力むスタイルが身についていると、ヂが出ている場合もある。

”ヂ”痔核とは、肛門周囲の血管の怒張とその表面の皮膚の硬化であると思っているので、分娩時に分娩台の上で1時間くらい力み続けると、お産が終わった後におしりに分厚い花びらのバラの花が咲くことがある。この場合、バラの花よりも多肉植物というほうが適当かも知れない。

これだけ痔核がでているということは、その痔核に血流を供給する血管が、周囲に存在するわけで、特にお産後には、肛門膣周囲の血流は極めて豊富で、太く拡張している。つまりこれらは地雷原であり、縫合する際に、こちらに糸を間違ってかけると、とんでもなく出血する。できるだけ糸をかけないよう注意をするけれど、時にはその血菅が切れて出血している場合もあるわけで、となると縫合せざるを得ない。

この太く拡張した血管からの出血は、あっという間にとんでもない量に達するので、縫合せざるを得ないけれども、その場合にはある程度深く糸をかける覚悟がないと、事態に火を注ぐことになる。その結果、深いところをびっしり縫合すると、産後にとてつもなく痛く、おまけにこの糸は抜糸できない(抜糸したら出血するし、埋没縫合であるので抜糸できない)ので、糸が解けるまで(約1か月)局所の牽引感がつづくことなる。

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できればそうなってほしくないけれど、様々な出産のケースがあり、時には結果としてそうなっていることもある、ということでご理解いただきたい。(決してそうしようと思っているわけではないし、私も産後の修復は10分以内で修復できる程度の傷にとどめたい、と切に願っているのである)。

さてこれから縫合のはなしであるけれど、これは次回ということにしよう。

写真は、以前掲載した写真である。何故再掲載かと。実は、この写真の建物は、以前に気付いていたので、9月に近くのたこ焼き屋さんに行って、待ち時間がある時にそばまで歩いていって、写真を撮影した。で、どうもその際に、私は内部の方から見られていたらしい。たまたま当院を利用された方で、如何も見たことのある人がカメラで撮っている。でも営業終了後なので、と。

昨日たまたま外来に担当者がお越しになっていて、事情を聞いた。そうか、見られていたのか、と。レストランは水曜日以外は昼間のみ営業しているということであった。いつの日か時間を作って、食べに行きます、と約束をした。


時間が経過した後、あるいは次回の妊娠で当院にお越しになった時に、以前の傷を見せてもらう。腹部であったり、外陰部であったり。当院でのお産でそうなった人もいれば、他院でのお産でそうなった人もいる。

できれば、傷跡は跡形も残らぬようにきれいに治るのがりそうであるけれど、そこには様々な因子が絡みあい、残念ながら跡が残ったり、産後(術後)に痛い思いをされる方もいるであろうな、と傷跡を見るたびに思う。私自身もそうだったら嫌だし、痛い思いをするのはもっと嫌だし、と思いながら対応している。

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傷跡が盛り上がり瘢痕化しているということは、その傷の治る過程で、炎症が長引いて、その炎症の結果であろうと思っている(以下は私の持論である)。

傷がきれいに治るためには、傷の部分に感染が生じないこと、傷の部分の上皮(皮膚の一番上の部分)のダメージが少ないこと、創自体がきれいに上皮で覆われること、などが必要であろうと思っている。そのために、私自身の行う方法も少しづつ変わってきた。

会陰部にしても、腹部にしても、傷が必ずしもスパッとした傷ではないことが一つ困ったことである。右と左を元通りに合わせるだけなら簡単と思うかもしれないが、必ずしも傷はスパッと一直線ではないし、表面は一直線でも、皮下の脂肪や筋肉はきれいには裂けない。さらに言うなら、切開した以上に咲けてしまう場合もあって、傷口がYとかXとかの形になると大変である。

でもできるだけ、上皮をきちんと寄せるように心がけている。そのため、帝王切開においても、会陰切開においても、この皮膚の縫合が実は一番時間がかかっているかもしれない。

そして、最近心がけていることが、この縫った糸の早期の抜糸である。当院での現在の帝王切開は初回はステープラー(ホッチキス)で、二回目以降はナイロン糸による縫合であるから、ステープラーの除去(抜鈎という)か抜糸を術後4日目に行う。会陰切開においては、基本的に使う糸は合成吸収糸であるけれども、その糸で皮膚を縫っている場合基本的に産後4日目に抜糸することとしている。

抜糸は痛いし、施設によっては抜糸しない施設もある。しかし、申し訳ないけれども、私は抜糸するのである。その方が結果として痛くないので、と信じている。

抜糸することで、引っ張り感がなくなって楽になる、ということもあるが、やはり糸を長期皮膚に残すことは好ましくないと思っている。7日目に抜糸すると、7日かに途に縛られた跡が皮膚に残るような気がする。そしてその糸に感染が生じるともっと大変なことになる。

帝王切開にしても、以前の会陰切開にしても、当院でお産された方を次回妊娠で診察させていただいた時に、傷がきれいであれば良かったと胸をなでおろしているし、傷が瘢痕化していれば、申し訳ない、と心の中で反省しています。

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写真は、当院のフェンス沿いの白とオレンジのバラである。少しづつ咲く数が増えてきた。もう少し増えたら、院内に飾ることも可能かもしれない。

ところで、私自身が手術されたことは、内視鏡でポリープもどきを切除したことと、大学時代にラグビーでか顔を切った時に縫合された程度で、私自身が縫われた経験はあまりないのである。そんな私が偉そうに言っても、とおもうけれど・・・。



私の基本は、あるがまま受け入れる、というようなスタイルであるとおもっている。日常の生活で得られたものに何かイレギュラーなものがあっても、そのまま受け入れる。人によってはクレームを付けて交換ということもあるかもしれないが、ま、それも天命と受け入れることも多い。なにより、交換が面倒というjこともあるかしれない。ま、個人的なことは、それで他の人が困らないなら、本人が納得しているなら、それでいいことである。

医療の世界においては、あるがまま、つまり自然の流れに、ということが基本であると思っている。人間の体のもつ維持する力に期待する、というところであろうか。しかし、そこに時に様々な異常が出現するわけで、それが病気であったり、がんであったり、風邪であったりと、。中には自然の治癒力で治るもののあれば、治らないもののある。また自然に任せてもどうにもならず、さらに悪化する場合もあるかしれない。

つまり医療においては、自然の流れを大切にしつつも、そのままではどうにもならないことがあるので、その場合には医療的な介入が必要である。その介入のタイミングと方法によって、その結果も異なる場合がある。しかしその見極めは常に難しい。じっと待ったつもりでも、様々な事情で待てなくなって、介入に踏み切るとタイミングが早かったということもあれば、遅かったという場合もある。いくら経験を積んでもこれはなかなか難しい。

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お産においては、やはり基本は待つことであろう、と思っている。しかしお産の進行は人さまざまであり、初産であっても1時間程度で生まれる人もいれば、2-3日かかっても生まれない人もいる。その差がどこから生じるのか、誰にも分らない。

また、お産は基本的には病気ではない。ここが難しいところで、病気ではないので、自然に様子を見るということになるけれど、その妊婦様と胎児の状態を常に観察し、病的な場合には介入を速やかに行わなければならない。しかしそうなると、いったいどこから観察をどのような手技で始めるのか、ということになってしまう。

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さらに、遡るなら、妊娠中の経過も同様で、妊娠の経過中に異常を見つけた場合にどうするか、という問題もある。残念ながら、今の医療では、妊娠22週以前の胎児の発育を支えることは不可能である。つまり妊娠22週までに何かを見つけたとしても、あとは自然の成り行きに任せることしかできない。(この場合、母体優先ということになる)

一方妊娠22週を超えれば、胎児の生存の可能性があるので、ということになる。でも残念ながらすべての胎児を助けることはできない。(これは統計上明らかである)。また、児に何らかの致死的な異常があった場合、治療不可能な病気であることが判明した場合の対応も限られている。

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お産の進行過程においても、どこまで待つか、医療的介入が必要か、と常に悩ましい。早すぎても、遅すぎても、と。とはいえ、基本はお産においては待つことが大切であると、信じている。児の状態が良ければ、基本は待つ(見守る)。この末ということの基本は、児の状態が中心であるけれども、時には母体の疲労が著しければそちらにも配慮が必要である。

そしてようやく生んだ、と思ったら、今度は産んだ後にも何かがある。まず陰部の損傷状態を確認し、修復作業(いわゆる縫合)が必要であるし、産後腫kj血が多かったり、血腫をつくったりということもある。生まれた新生児の低血糖、多呼吸などの問題もある。生んでおしまいというわけにはいかない。

さらに言うなら、退院した後も・・・。やはり妊娠出産そして育児は大変なことである。そしてその経過を2回、3回、あるいはもっと繰り返す女性の心意気に感服申し上げる。ということは、私とこのクリニックにとってできることは、そのお手伝いである。そのタイミングを伺いながら、皆様のお手伝いを、と。

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さて、写真の解説を。数日前のことである。窓に鷹(?)の幼鳥が来て、コツコツと窓枠をたたいていた。たぶん巣合ったばかりであるのか、まだくちばしも黄色い。

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さて、その数日後、稲刈りの済んだ田んぼでは、鳩が落穂ひろいをしていた。その周囲に烏がとまり、威嚇するような声を上げて数羽がいる。烏の頭を向ける方向に一本の木がある。この木をよく見ると、どうもこの鷹(?)ノスリ?がいる。

つまり、現在この地で、烏軍団と鷹(ノスリ?)の間での縄張り争い、が勃発しているようである。たぶんもう少ししたらこの鷹は南に飛んでいくのでは、と思うけれど・・。

ウィメンズクリニックの現況は、お産を取り扱う有床診療所であり、それに伴う外来業務、そして一般的な産婦人科疾患を取り扱い、子宮がん検診などの婦人科健診を行う施設である。それ以上でもないし、以下でもない。

人間として考えると、その人間の発育のためには時には背伸びをして目標に到達する努力が必要であり、その結果としてその人間は発展していくものである。クリニックも同じであり、クリニックなりの目標があり、その目標の到達ために、様々な尽力が必要である。

その結果として今のクリニックの状態があり、そして今の状態が目標としていた状態であろうか、という疑問も残るけれど・・・。しかし、私が院長として勤める今の状態では、今の状態が一つのゴールである、と感じる。

現在、黒田医師が当院で週2-4日勤務され、私の外来診療の負担は減っているけれども、その分別なことをしているわけで、さぼっているわけではない。(でも、少しだけ外出の機会が増えたことは事実であるし、おかげで少し息抜きができた)。でも黒田先生には黒田先生の事情があり、来年の1月には元に戻る。

そうした今のクリニックの状況を考えると、私の手に余る状況となるのは困ったこととなる。そこで私自身あるいはクリニックの現況を考慮し、来年以降の診療体制を現在検討中である。

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今、自分あるいはクリニックの能力以上に欲張ることは、私自身にとっても、そしてお越しにある患者様にとってもいいことはないであろう。私(クリニック)の健康状態を保てる範囲で、診療を継続すべきであろう、と思っている。

今週は、火曜から金曜まで毎日1例ずつ帝王切開があった。以前は時に帝王切開の1日2症例もあった。現在は、スタッフの状態、私の状態も考慮し、基本は1例としている。緊急時に、1日2例でも3例でも行う。また当院での対応で悩ましい、と思う場合には、搬送もためらわないので、搬送が2例ということもある。

しかし、クリニックをもう一つ上の目標に向かうとしたら、やはり根本的な何かが必要である。医師とスタッフの拡充がない限りそれは不可能である。それができないなら、クリニックの状況は今の規模を維持すべきであろう、と思っている。

現況維持しつつ、そのなかで医療の質を少しづつ上げていくこと、これが当面の課題であろう、と。

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クリニック周辺の大豆畑も、葉っぱが黄色くなってきた。

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もう枝豆から、大豆に近付きつつあるかもしれない。

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