2019年03月

私は基本的に渋滞がきらいなので、街中にはあまり寄りたくない。なかでも鶴屋(熊本で唯一生き残ったデパート)の界隈は、その駐車場に入る車による慢性的な渋滞があって、大変である。でも、時にデパ地下に行きたいこともあるわけで、あえてその中に入り込むこともないわけではないが、出来るだけはなれた場所の駐車場を利用することも多い。

土曜日、友人と久しぶりに町で会おう、ということにななって、バスで向かった。クリニックからバスで街中に向かうと、結構時間がかかるけれど、最初からその気で乗ればどってことない。でも混雑時に乗るとちょっと大変なので、混雑の時間は避けている。

通常ならデパ地下で定番のサラダとカキフライを探すけれど、今回はそれを見送り、街中散策。本屋さんを巡り、花屋さんをまわって、上通りへ。久しぶりにwhole square http://www.wholesquare.jp/ にいってみる。昔、新町に丸菱という会社の建物があった。その当時は、母のお使いでいったようあもので、あまり興味はわかなかった。医師として働くようになって、数回興味津々で行ったような気もするが、当時は調理にはあまり興味がなかったので、輸入食材を探していった。

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その丸菱は、今は閉鎖されたような気がする。そして上通りにwhole squareができたような気がする。以前の丸菱に比べて、はるかに洗練され、なかもすっきりした。おまけに、中でエージングビーフが食べられる。

で、ここで発見したことが一つ。丸菱は自社農場があり、そこでハムやチーズを作っている。益城に工場とデモのお店があると教えてもらった。

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昔ここには、ドラッグストアの吉井商店であったような気がする。当時(私が小学生のころだから半世紀前のころ)上通りから広町にかけては、古い商店がならんでいた。その商店の2階のまどから、隋兵行列(当時はボシタ祭りと呼ばれていた)を眺めた。吉井商店は、母方の実家である。諸事情から、実家の本家は福岡に移転し、この地は売却され、マンションとなった。

さて、そこを離れて、上通りから広町をへて、縦町・横町まで歩いてみた。駐車場がふえたな、仁王さんがめだつようになったな、などとあれこれ考えながら、歩いた。それから上通りにかえって、友人と食事をして帰った。

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日曜日、好天。それでは益城のお店へといってみる。確かにここは、昨日お目にかかったチーズやハムもあるし、輸入食材もある。でも、でちらかというとと、益城の食材も多い。

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ここは丸菱の食品加工場の一角にあるアンテナショップのようなものかな、と。益城食堂は満員で入れなかった。益城市場で、チーズとハムを買って帰った。

さてクリニックに帰り、ちょっと園芸作業。ついでに春の味覚を味わうことにした。

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ここからアスパラガス14本を収穫。

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さすがに丈の伸びたものは、根っこがの部分が固いので先端だけ食べることにした。

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塩ゆでで、オリーブオイルとバルサミコ酢でいただく。こりゃとれたて一番であった。まだしばらくは芽が出てくるであろうから、これで当分楽しめる。その内に枝豆がとれれば、と、ほくそ笑むのであった。

当院では、時に4000gを超える赤ちゃんが生まれることもあれば、2000g前後の赤ちゃんが生まれることもある。安全なお産のために、よほど小さい推定体重が予想される場合や、早産で呼吸その他の異常が予想される場合には、最初から高次医療施設を紹介する。どちらかといえばこちらのほうが予測はしやすい。

ちなみに、お腹の中にいる赤ちゃんの大きさは、それこそ昔なら、腹囲と子宮底で想像したのであろうけれど、現在の産科診療においては、超音波による胎児計測に基づき推定されることが多い。そのため、妊婦健診では腹囲や子宮底長の計測を行わない施設もそろそろ増えてきた。当院では、妊婦健診においては計測項目に従い測定しているけれど、胎児の大きさに関しては超音波による計測値で判断している。

さらに言うならば、胎児計測の基本は、頭の大きさと、腹部の大きさと、太ももの骨の長さの3つのパラメータから回帰式でもとめる、というのが大体の主流であり、あとはその回帰式をどこの回帰式を利用するか、ということにある。

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で、問題となるのは、臨月になって、胎児が大きくなり、羊水腔がすくなくなり、胎児の十分な観察ができない場合、推定体重には誤差が生じることである。さらに、そこには人的ファクターもある。体重が予想より大きめであれば、もう一度計測をやり直して、そちらの値が予想に近ければ、そちらを採用ということで、予想される胎児の推定体重には、もともと差が生じる可能性が高い。なので、10%前後の誤差は、仕方がない、と。

でも、そうやっていても、時に予想より大きかったり、小さかったりすることもあるわけで、その結果として、時に新生児室に並ぶ赤ちゃんで、2倍近い差が生じることもあるわけである。(2000gと4000gとか)。

小さい赤ちゃんにしても、大きい赤ちゃんにしても、それなりのリスクがあり、そうしたリスクに当院で対応できれば、おかあさんのいる当院で、ということになるが、対応できない場合には赤ちゃんを生後に搬送することもある。

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2000gの赤ちゃんであれば、1か月健診時にうまく体重が増加しても4000gになることはあまりないので、4000gに達するのは、生後2か月前後であろう。一方、4000gで生まれた赤ちゃんは、生後1か月ともなれば、5000を超えることであろうから、その差はなかなか埋まらない。

でもそれでは4000gで生まれた赤ちゃんがずっと体が大きいかというとそうでもないような気がする。在胎週数より小さく生まれた赤ちゃんのほうが将来の肥満のリスクが高いという話も聞いたような気もする。まして体型に関する因子は、もともとの親の体型が一番であろうから、身長に関しては親のの持つ因子で、そして横幅に関してはやはりその人の食習慣のような気がするが・・・。

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ちなみに、当院での巨大児は4800gくらいであったような気がする。体の小さいに妊婦様で、つるんと産んだ。生まれてみたらとても体が大きかった(ちなみに確かその方は、妊娠末期に75g糖負荷試験もしていて、正常域であった)。幸い出産に関しても問題なく、生後の低血糖もクリアーした。

当然体が大きければ、泣き声も大きいわけで、人一ばい声が大きかったような気もするが、これは錯覚かもしれない。

もってうまれたものがあって、その差がづっと続くこともあれば、いつのまにやらなくなったり、あるいは逆転したり、と。そこには様々な因子が存在するということであろう。

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写真は、裏庭のチューリップ。個人的にピンクが好きなので、裏庭の分はピンク一色である。とはいえ、ピンクにもさまざなピンクがあるけれど。そして最後の写真は当院で最初に咲いた桜である。


昨日夕方走ったら、日が暮れるのが遅くなってきたこと、そして気温が上がってきたことを改めて感じた。そういえば、桜も咲く季節である。小山の陸橋のところでも桜が咲いていた。院内のミニ盆栽も咲き始めた。

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春である。芝桜も開花が広がってきたし、チューリップもそろそろ・・・。

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春の天気は、行きつ戻りつで、晴れたり、雨が降ったり、気温も上がったり、下がったりと変動が激しい。でも季節は明らかに夏に向かっていく。

バラの新芽も赤かったものが、緑色に変わっていく。となれば、草取り、芝刈りも近い。ひばりの声を耳にする機会も増えた。

ということは、そろそろ年度末で、面倒な年度末の会計が待っている。そして年度末の各種の報告もしなくてはならない。残念ながら、この3-4月の変わり目は、仕事が多くて、といいながら、昨日は骨休めをしてしまった・・・・・。さて、それでは仕事に戻ることとしよう。

昨年から糖質制限を自覚するようになった。時に空腹感を感じることが多く、空腹を感じるときに、私自身の脂身が燃えて解糖系が作用しているわけであるから、何とか我慢して、ということで5kgくらい減った。


しかし、糖質制限をすると、どうも時に反動が表れるようで、時に甘いもの(砂糖の)がほしくなる。で、そうしたときに限って患者様から差し入れをいただき、患者様からの頂き物であるからと、自分で理由を付けて食べてしまう、という甘ったるい性格である。その結果、せっかくのダイエットの効果が・・・・


ダイエットを自覚したのは、基本的に、自分の体を健康な状態で少しでも長く生きていくために(仕事が続けられるように)という目的である。その主たる目的が、このままでは達成が難しい。ということで、再度糖質制限を自覚することとした。

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そうしたときに、またいただいたくり饅頭(北九州 湖月堂)。困った。1個だけいただいて、あとは友人にお渡しした。

物をいただくということは、相手の感謝の気持ちの表れであり、その気持ちをありがたくこちらもいただく、ということはお互いの信頼関係の構築のために大切なものであると思う。

また食べ物は、最後まできちんと残さず食べる、というのも食べ物に感謝していただくということで大切なことである。なので、食べ物の中に糖質が含まれているから、それを排除するということは本来はあってはならないことである。

でも、やはり私の体調管理も大切なことである。なので、苦渋の決断というか、出来るだけ甘いものは手元におかないこととすること徹底することとした。

ということで、もし今後患者様から頂いても、その気持ちだけをいただいて、甘いものはスタッフに分けさせていただくこととさせてください(でもそうすると、今度は、スタッフに甘いものを強要することで、スタッフを太らせるということにもつながるのであるけれど・・・)。

もし院長に感謝の気持ちをということであれば、院長に謝辞を伝えていただければ、それで十分である。そして、次の機会に、またクリニックに来ました、と告げていただくことが、何よりであり、それが信頼の証である。そうした信頼を寄せていただけることが何よりである。

クリニックの会計(厳密には法人の会計)は、3月末が決算の時期である。4月から3月までの売り上げ、支出、各種貯金残高そのたをきちんと整理して、最終利益に応じて税金を納めて、といのが通常の方である。通常のクリニックの会計(日々の売り上げの集計、各種の業者への支払いなど)は私が日々行っているが、様々な会計上のルールは私にはわからないのことが多いので、毎月会計士さんに見てもらって、当院の会計を月ごとにまとめて、そして最終的に3月分で年間を仕上げて、という形をとっている。決算の時期は、最初から同じ時期であるので、この会計処理という事実は、開業以来変わらない。

つまり、12年近く、クリニックの会計に私も携わっているけれど、相変わらずわからないことも多い。私にわかるのは、赤字か黒字か、貯金と借金の額と、そして支払う各種法人税と消費税くらいのものであるが・・・。

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さて今季(2018年4月から2019年3月まで)の決算は実は大赤字である。理由はいくつかある。一つには、施設ができて10年も経過すれば、あちこち補修が必要となる。熊本地震後に、建物自体の補修を行ったけれど、建物に付属した機械の補修は補修のまま過ごしていて。しかし、耐用年数を考えれば、ということで、空調機器・厨房機器の交換をおこなったこ、これが一つである。そして、この機器の亢進は、すべてに及んだわけではないので、今後超音波・分娩台・内診台などが予想される。

また開業当初に比べれば、様々な医療安全への提言が行われ、その提言に従い、様々対策をおこなった。そのためにスタッフのトレーニング費用や機器の整備に伴う費用は増加することはあっても、減少することはない、右肩上がりである。でも、これは施設が存続するための必須事項である。

さらにここ数年、様々な備品(薬剤、医療用消耗品)の値上げが行われている。食料品も値上げ、あるいは規格の減量などを目にしている。

つまり支出は増大する一方である。

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それでは、収入はどうかといえば、基本的に収入は保険診療と自費(自由)診療に分けられているけれど、保険診療は、数年に一度の改定で保険診療の元となる基準点数がかわるけれど、これは当院が勝手に変えることができる代物ではない。おまけに、この保険点数には、消費税増加分が含まれている、という解釈がされている。

自費診療は、確か消費税が5%から8%にあがったときに、少し増額をしたような気がする(分娩費用など)。これらは前段の使用する備品薬剤の納入価格の上昇のため増額をせざるを得なかった。しかしその後当院の基本的な自費診療の額は変わっていない。

熊本地震による復興の際に、国と県から少し補助金をいただいたけれど、実際の復興費用を当然その補助額を上回るわけで、補助金で黒字となるはずもない。

そして人件費も大判振る舞いはできないけれど、やはり右肩上がりで上昇を続けるわけである。

つまり収入の元となるものは決まっているので、あとは出産数・外来数の増加でこれまで補ってきた、というのが当院の実情であったような気がする。しかし、出産数や外来数は、現行の医師の勤務体制であれば、現況の維持が私が責任をもって対応できる範囲の限界である。

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つまりこう考えてくると、今後クリニックを健常に維持するためには、少なくとも黒字を維持して、その黒字の中から、今後の新たに予想される高額の機器の更新(電子カルテ、麻酔器、分娩台、内診台、超音波機器)と人件費の増加とそして更なる安全のために生じるであろう費用をねん出しなくてはならない、ということになる。

医師数の増加による体制の強化、クリニック内のさまざな節約のより一層の推進、そして各種費用の値上げという問題を今考えなければならないと感じている。私自身もクリニック自体も体力のあるうちに、こうした今後生じうる課題に向けての対応を考慮しなくてはならないことに、最近気がついた。

私自身はいつもおなじことを、いつも同じ様にしているだけのことであるが、そういう私も60が近づいてきた。まだ走ることもできるし、夜中に起こされても、昼寝をすればいいだけのことであるけれど、まだ余力のあるうちに、次なる手を考えておかないと、改めて思う所存である。

写真は、クリニックの中庭の東の隅にある杏の木である。この時期。白い花がいっぱいさいて、そして6月ごろに実がなったような気がする。




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