カテゴリ: 仕事

連休明けは、どうしても患者様のお越しが多くなる。当院は妊婦様を中心とした施設であるので、妊婦健診はある程度の数があり、連休で外来が閉鎖されれば、その分どこかに回るという簡単な理論である。

現在、コロナ渦もあり、医療施設ではコロナへの対応、そして受診者数の減少という二つの問題で、どのような医療機関であっても、多少なりと影響が出ているし、そのため支援という話も出ている。それは当院においても、外来を受診されている方は減っているのであるが、妊婦健診ばかりは急に減ることはない。なぜならコロナが流行する前から予定日は決まっている妊婦様は、今更予定日を変えることができるはずもない。なので、妊婦健診は受診せざるを得ないので、妊婦健診の数はそう簡単には減らない。

そのような事情なので、クリニックのコロナの感染は極力避けたい事態であり、その対策をあちこちで講じている。そして、最近の動向より、感染への対応が厳しくなる方向にある。なので、面会制限、立ち合いの制限、待合室の制限、母親学級の中止、とより厳しくなる方向にある。これは、万が一クリニックでコロナが発生すれば、妊婦様への影響が避けられないことを考慮すれば、その万が一を少しでも回避するためにできる限りのことを、ということでご容赦いただきたい。

母親学級その他の講習は、出来ればリモートでできるようにと対応を検討中である。なので、今しばらく皆様に不自由を強いることとなりますが、もうしばらくお待ち下さい。


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なので、現在院長の朝の患者様との会食も中止である。母親学級も中止である。その結果、私の時間が少し増えた。また、最近は外来にお越しの方々にも、出来ればおひとりでお越しください、ということにしているので、待合室の椅子も余裕で座れるのでは、と思う。(以前は、繁忙時には付き添いの方のための椅子が足りなくなることが多かった)

このような事情であるが、やはり連休明けの11日はお越しになる方がおおっかった。待ち時間も長くなり、そのために不快な思いをされた方も少なくないかもしれない。幸い、11日はお産がなかったので、外来に専念することができたのであるけれど・・・・。

最近の外来の方向性として、連休が続く場合には、外来を開けて、できるだけ外来にお越しになる方が均等になるようにと考えている。(これは以前勤務していた施設での専任の先生がそうされていたことを思い出したからでもある)

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なので、本来ならお盆休みで8月14日、15日と休みであったが、そうすると3連休となるので、今年は14日は診療とした。またカレンダーを見ていると、9月にも連休があるので、ここも配慮が必要であるな、と現在検討中である。

写真は、当院の百日紅。百日紅をこの時期に、見るたびに、監物台の百日紅をみにいきたいな、という思いが募る。夏の日の小雪が舞うように花びらの舞うあの風景に、と。今日お産がなければ、いけるかな、と。

”洪水時における要配慮者利用施設の避難確保計画””というものを作成し、報告しなさい、というお手紙が、熊本市と熊本県から届いた。洪水、地滑りなどの災害時への対応について、該当するエリアに存在する施設は、こうした事態に対する対応計画を作らなくてはいけない、ということである。

この定めは数年前に定まっていたようであるが、十分な周知がいきわたらず、計画を策定していない施設も多い。今回人吉球磨芦北の洪水が発生したこともあり、該当地域の施設に呼びかけをということらしい。

さて、そこで、さっそく熊本県のHPにアクセスする。
https://www.pref.kumamoto.jp/kiji_30285.html

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クリニックの裏手に、調整池が広がる。この上の地図で、灰色に塗りつぶされている。なので、調整池の向こう側にある川は、健軍川ということになる。健軍川は、たぶん神園山ふもとくらいから流れ出し、この長嶺地域から、月出、尾上、健軍、湖東をへて江津湖に至るようである。で、問題はこの黄色からオレンジに表示された部分と、赤字のラインである。

で、この地図によれば、大雨が降った時に冠水するエリアと川から水が流れ出す場所(赤)で示されていることになる。こうした地図の存在を初めて知った・・・・。

で、この地図によれば、当院(グリーンヒル)の存在する場所は、微妙な黄色と白の境界くらいである。つまり過去に経験したことのないような大雨の時に30cmくらいまでは冠水するかもしれない、ということでもある。仮に30cm冠水すれば、自動車や各種発電機は機械の中心部分に水が浸入し、だめに可能性が高い。

また大雨が来たらということで、仮に逃げるとするとどこに逃げるかという問題もある。長嶺小学校と中学校は、地域の避難所であるけれど、大雨の時には校庭に水が入るようになっているので、その周辺に水が流れていることが予想され、とても近寄れない。となると、託麻東小学校であるが、少し遠い。

で、改めてよく地図を見ると、クリニック自体の存在する場所は白かもしれない。職員駐車場が黄色かも、と。つまり大雨が降って身動きが取れない場合には、当院にそのまま残った方が安全かもしれない、ということである。あとは、その時車が水没しないように、クリニック内の駐車場に止めておけばいいかもしれない、ということに気が付いた。

さて、この熊本県のHPから、ほかの河川も冠水状況も調べられます。皆様の地域の冠水状況も一度確認ください。


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これは春の菜の花の咲いている調整池。大雨が降ると、ここは満水し、そしてここから小学校の方へ水があふれていく。

熊本市に報告するためには、避難確保計画を策定し、訓練の実施が必要とある。なので、職員集会において、健軍川を中心に職員に十分な情報を伝達し、大雨時の対応にについて、また防災のメール登録などの話を行い、訓練の一端とした。

お産を取り扱う施設であれば、当然お産があることは当たり前である。なので、お産が時に帝王切開となっても、それは仕方のないことである。といういか、帝王切開をしないといけない理由があるから、当たり前といえば当たり前ののことである。

施設によっては、緊急帝王切開は、高次施設に搬送ということ個あるかもしれない。当院でも、状況に応じて搬送することもあるけれど、基本的には当院で帝王切開を行うことの方が多い。そこで、当院での帝王切開について、少しシリーズで述べていくこととする。

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まず歴史的な変遷から。開業当初(2007年、当時私は46歳)、月曜から土曜まで診療し、水曜のみ午後休診であった。平日(月曜、火曜、木曜、金曜)は午前の診療は9:00-13:00、午後の診療は16:00-20:00として、土曜日のみ9:00-13:00、15:00-18:00であった。でこの長い昼休みに、帝王切開や小手術をするという構想でスタートした。

お産の数も少なく、外来数も少ないうちは、それでもよかった。しかし、次第にお産も増え、私も50という年齢が近づくと、ちょっときついし、非効率的であることにも気が付いた。そこで、定時の帝王切開は水曜と土曜日にすることにして、水曜日は休診、午後の診療も午後2時から午後7時までに変更とした。

このスタイルで数年続けていた。当然緊急帝王切開は、この定時の枠以外で執行することが多く、でもそれでも何とかなっていた。なので、過去に最高3回同じ日にしたこともある。夜中の1時に1例目、その日の午後にダブルヘッダーで2例、うち1例は定時手術で、2例は緊急手術である。

最初の頃は、麻酔科を私がかねて、そして助手を誰かにお願いして、という形が多かった。しかし、私自身の体力的な問題もあり、現在では私以外の麻酔科の医師1名と、私と他の産婦人科医師1名の都合3名の医師体制で手術をすることにしている。緊急の場合、どうしても間に合わない場合には、2名で行うこともあるけれど、基本は3名医師体制で行う。それが医療安全の基本であり、そして私自身の体力の消耗という観点からもありがたい。

最近は、助っ人医師のおかげで、外来をどなたかにお願いして、帝王切開は帝王切開でということも可能になり、手術後の外来の問題で頭を悩ませる機会も少し減った。(とはいえ、時に緊急帝王切開で外来の突然の閉鎖もいまだあり得ることであるけれど・・・)

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現在の診療体制も、医療安全の観点と、そして私自身の体力的な問題から構築されている。ま、60目前であるから(今年の秋に60となる)当たり前といえば当たり前である。60前の体と頭を十分に使うためには、十分なストレス発散と、夜間の安眠、昼間の診療の負担の軽減が必要であると私自身は思っている。

なので、時にドライブをしたり、調理をすること、友人と昔話に興じること、などはストレス発散につながる。夜間の安眠は、夜間にお産がなければ、安眠できるが、こればっかりは神様しかわからない。でも、夜勤のスタッフが増え、助産師の数が増えたことで、夜間に私が診察で起こされる回数は減った。昼間の診療の負担も、女医2名のおかげで十分に楽になった。

ただ、木曜日は私一人で診察なのでちょっときつい。この場合、十分な昼休みが必要で、昼休みで昼寝ができないとちょっと困る。

ということで7月16日はちょっときつかった。朝7時30分から緊急帝王切開があって、昼休みにお産が2例あって、夕方の診療が終わるとヘロヘロ状態であった。しかし、そうした私があと安心して休めることも、スタッフのおかげでもある。(これは助産師だけに限らず、すべての当院スタッフの充足と経験値の上昇により、私の負担は軽減されていると思う)

開業から数年の間はある意味、すべてを一人でやっていたようなもので、ま、確かに最初はそれでもいいけれど、矢張り一人ではやっていけない。これは今後も同じことであり、帝王切開に限らず、当院の今後を見据えた体制の構築展開が必要である。そこで、帝王切開を検討する形で、当院の今後も含めてしばらく検討してみよう。ということで、次回に続く

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さて、今日の写真は開業当初2007年7月の写真から。開業当初は、このような形でクリニックは存在し、まだ芝にも雑草が少なかった。

隣の畑は飼料用のサトウキ畑であった。

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 私の父は産婦人科医であり、その影響もあり私も産婦人科医になった(ここら辺の経緯は開業にまつわる話で書いたような気がする)。父が産婦人科医になったころ、それは第二次大戦の戦後の復興期であり、日本という国に活気があり、医療の世界もにぎやかで、第一次ベビーブームのころで、産婦人科の世界もにぎやかであった。当時は人気のある科で、志望する人も多かった。

日本という国が戦後の復興期を脱し、繁栄を極め、陽の上る国としてちやほやされたころがちょうど、私が青少年の頃で、そのころ繁栄の陰で、少子高齢化がささやかれるようになり、産婦人科を含めて複数の科が人気薄となった。共通するのは、どの科も医療の世界において基本的な科であり、拘束時間が長く、訴訟案件の多い科である。華やかで、実入りのいい分野や、自由な時間の多い分野がこのまで、そして様々な科が新しく創設されこともあり、以来産婦人科の暗い時代が続くことなる。

とはいえ、地域によっては、産婦人科が元気なところもあるので、時代の流れとは言え、あとはそこに企業努力が十分であったのか、という一抹の疑問は残る。

また医師の世界にも働き方改革が叫ばれ、私の以前所属していた大学の医局も主治医制から、グループ診療性になったとも聞くし、夏休みや春休みも含めて、有給がとりやすくなったとも聞く。なので、そこそこ働き方改革は産婦人科の世界でも進んでいるような気もする。

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確かに働き続けて、疲れてしまって、頭の働かない状態では、何をしてもうまくいくはずはない。休息そして、リフレッシュは必要なことである。私になりに、休息をとり、リフレッシュをすることで、何とか今に至った。人や医局の世界はともかく、私は、私なりの経験で今があり、そして今診療することができて、そしてこのGWでこうやって過ごせるだけで、それで十分であると思っているし、ありがたいことでもある。

コロナで様々な制限が出て、いくつかの分野では苦境に陥っていると聞く。たしかに当院の診療においても、外来にお越しになる方が少し減って外来受診数は10%前後減った。当院の診療は自由診療が中心であるが、妊婦健診が主体であり、そこには補助券があることと、分娩に関しては、待ってくれるはずもないので、妊婦健診自体は依然と変わらない。

変わったのは、妊婦健診時にお付き添いでお越しになる配偶者の方や家族の方の制限を行い、車で待機とするという方針に変えたことと、里帰り分娩を推奨しないという方針としたこと、そしてクリニック内での各種教室を中止したこと、などにより診療のスタイルが変わった。

でもそのおかげで、クリニック内の雑然とした感じがなくなり、私の仕事も減った。立ち合い分娩も原則中止としたので、あるいみ医療の原点に返った、ということかもしれないが・・・。

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不要不急の外出を控えて、必要なところにだけ、最小限の数でいく、ということになり、外出の機会もへり、外傷の機会も減ったときく。また自由診療を中心とした分野では、必要な手術・治療以外は当面見送りとなれば、やはり診療自体が減ることなる。つまりコロナウィルスの流行で、コロナウィルス関連の対応でてんてこ舞いの医療施設、不要不急の治療を控えた結果診療滞り停滞する医療施設、そして基本的な診療として普段通りの診療を続けなければいけない医療施設、と今の医療の世界は分かれているのでは、と思う。

このコロナウィルスの収束にはまだまだ時間かかりそうで、それまで各人あるいは各施設の踏ん張りどころであろうし、そのために様々な支援もある。

そうした流れの中で、60目前の私としては、私がコロナにり患すれば60歳の高齢者になるのかな、ならば生存できるかな、などと考えなくもない。しかし、あれこれ考えても、現況が変わるはずもないし、目前の仕事が変わるわけでもないので、結論としては、スタッフあるいは施設でのコロナウィルスの侵入を阻止しながら、普段通りの診療を続ける、ということになる。

以前の変わらぬ診療を続けることができる、という当たり前のことであるけれど、それが結構なぜいたくに思える今日この頃である。

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5月5日、天気が良くて、我慢できずバラ園に行くことにした。でも、水俣もカントリーパークでもバラは見れないと聞いた(3密対策)。で、ここならどうだと、運動公園に行ってみた。残念ながら盛りを過ぎていた。

そういえば、去年もGWの雨の頃に行ったような・・・。来年こそは4月にいこう。そして、今日はたまった仕事に精をだそう。レセプト業務、各種請求書の整理、とやることはある。(ただし、オンラインの銀行業務は不可である)

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増やすのは簡単で、減らすのが大変なものは、もちろん、体重である。妊婦健診で外来を見ていると、大きく3つに分かれるような気がする。


1どんどん体重が増えていく人
体重増加を自覚している人もいれば、いっこうに自覚のない人もいる。他人事のように。そうしたときに、できれば適切な体重増加をお勧めするのであるが、やはりそうした人の体重コントロールは難しい。そして妊婦健診を指導する側としては、やはり適切な体重増加を指導する形にしておかないと指導にならない。あとはその指導に従うか、どうかであるが・・・。大多数の人はたぶん摂取するカロリーと運動による消費するカロリーの差であろうと思うけれど、時になんでこれくらいしか食べないのに、こんなに体重が増えるの?というミステリーじみた人も存在する。


2適切な体重増加の人
一般的に8-12kgが適切な体重増加である。本来なら、その人の体型、食習慣に応じて適切な体重増加が存在すると思うけれど、ま、一般的にはこれら区の体重増加なら適切と評価される。ただこうした人の中にも、妊娠糖尿病で厳密な食事のコントロールをしている人から、気ままに食事をしている人までさまざまであるが、でもま、この範囲内の体重増加なら、私がどうこう言う必要はない。

3どんなに食べても太らない人。
妊娠の初期から体重の増えない人が時に存在する。もともと、食事の量が少ないのかもしれない。そして妊娠したからといってもそう変わらないひとである。なので食べても数kgの体重増加に収まり、お産がすめばほぼ元通りの体重となる。ま、そう多くはないけれど、存在するのは事実である。こうした方々において、新生児の出生時の体重とその後の推移はちょっと気になるところである。妊娠中に女性が過度の体重コントロールを行い、軽度の飢餓状態の女性から生まれた児には、将来肥満その他の成人病のリスクが高い、という話を聞いたような気もする。でも、あまりダイエットをしたわけでもないし、普段通りという人であれば、不要な心配のような気もする。

付則として、妊娠初期につわりで著しく体重が減る方もいらっしゃる。これらの方もその後の推移はやはり人さまざまで、結果として出産時に妊娠前の体重と人もいれば、出産時には20kg近い体重増加という人もいるわけで・・・。ま、私としては、妊娠前の体重と、出産時の体重で分類しただけの話であるから、これらの人も最終的にはどれかに属することになる。

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あまり体重体重とは言いたくないし、本来体重は大切な個人情報でもある。でも、妊婦の体重コントロールが不良、ということはその妊婦様の妊婦健診を行っていた施設の指導不足であるとも思う。仮に体重増加のために難産になって、その原因は産科の指導不足といわれたら、困るよな、とも思う。

それではどこまで指導したら、OKかという想定もなかなか難しい。

ということはやはり、私としては増やすのは簡単、減らすのは大変と常に独り言をいって、皆様に理解してもらうしかないのかな、とも思う。

自分自身の体重さへコントロールできないのに、人様のコントロールなんて、と思わないでもない。でも、仕事だし・・・。それにやはり体重増加著しい妊婦様から無痛分娩をとか、帝王切開をといわれて、背中に針を刺すときに感じるあの感覚(どこまで針がずぶずぶと深く進む)はできればあまり遭遇したくないな、といつも思っている。

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先日農業公園のバラを見損ねたので(春の植木市で混雑)、帰りがけに運動公園のバラ園によってみた。冬場の剪定がされていたが、一部手の回っていない場所もあったような・・・。やはりどこでもバラのお手入れは大変である。

さて、今日はちょっとでもできるなら、しようかな、と。





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