カテゴリ: 医療

はしか(麻疹)、英語ではmeaslesであったか、世界各地で、そして日本でもはやっている、と。空気感染するし、重症化すると死亡にも至るとされている病気である。コロナ以前には日本ははしか輸出国といわれていたような気もする。そのため、一部の国に行く前には麻疹の抗体価を示すか、ワクチン接種の証明が必要と聞いたような・・・。

ワクチンとして、単独ワクチンもあるかもしれないが、MRあるいはMMRワクチンと聞いたような気もする。Mはmeasles、Rはrubella(風しん)、Mはmumps(おたふくかぜ)の頭文字である。日本ではここ数年、先天性風しん症候群の発生が増えているといわれて、風疹の抗体価測定、低値の人へのワクチン接種が推奨され、その結果風しん単独ワクチンが在庫が少なくなり、MRワクチンを接種していた。

そうしたところにコロナ感染が重なり、こうした事業も続けられていたが、人々の目はコロナに向いていたし、目立たくなってしまった。でも、考えてみれば、コロナも空気感染といわれているので、同じ対策を講じれば広がらないはずであるが、流行ってしまった、と。

と書いている私も、最近はマスクをしないことが多い(マスクをするとすぐマスクをかけた耳のところが眼鏡の柄と干渉して痛くなるのというのが理由であるけれど)。コロナ感染のリスクが低下し、人々の活動も盛んになり、夜の街も、そして観光地も人が戻りつつあると聞くし・・・


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という背景もあり、当院でも麻疹の抗体価の測定を行うこととしました。ただ、検査費用がもともと高いので(検査費用の原価が約2200)、これに採血費用、容器代、消費税を加えると、どう考えても自費の検査では2500円でぎりぎりというか赤字かもしれない。でも3000円では少し高いような気もするし、と。

なお、麻疹感染を疑って検査をする場合には、保険が通るので、保険の費用なので、もう少し安くなるが、麻疹感染を疑って当院にお越しになる場合には、発熱外来経由となる。

妊婦検診でのさいにに麻疹検査を希望される場合には、2500円くらいの追加で行います。

ちなみに、当院での各種の自費の検査や接種や処方はあまり利幅を考えていないので(エクエルプチ、リューブゼリー、各種抗体検査)は、ほぼ原価というか納入価格に消費税を加えて、人件費として100-200円程度の加算の額となっている、というのが実情である。

なので、あまり検査の件数が増えることはのぞましくないけれd・・・・

中絶ということであれこれしらべていて、中絶ケアガイドラインエグゼクティブサマリーに行き当たったわけであるが、この翻訳監修にあたったのが、リプラリプラ(リプロダクティブライツ情報発信チーム) (reproductiverights.jp) と日本助産学会 WHO「中絶ケアガイドラインエグゼクティブサマリー」翻訳版を公開しました|一般社団法人 日本助産学会 (jyosan.jp)である。さらにあれこれしていると、このリプラが翻訳するこのサイトAbortion Education - Online Course for Individuals (howtouseabortionpill.org)にもいきついた。

こうした事が世界の流れなのであると改めて感じるばかりで、日本との違いを感じてしまった。これはその人の属する社会が、どのような共通認識をもっているか、ということの差なのかもしれない。フランスでの中絶の権利を擁護する運動もあれば、アメリカでは州によって中絶が禁止という状況もある。そしてアフリカの一部の地域では、部族抗争によって性器を切りとり相手の部族を根絶させる、という話も聞いた。そうしたことに対して、というかWHOあるいはFIGOからの正式の表明であり、その一環としてmedical abortion (薬剤による中絶)をオンラインで学んで、適切な場面で指導する、ということである。そして、これはかならずしも産婦人科医ではなくて、保険師や薬剤師であってもOKということらしい。

メフィーゴパックを当院で使ってみて、やはり安全なお薬であることを痛感したし、できればこのお薬が他の用途(妊娠9週以降の中絶や流産他)で将来の日本で使えることを願うばかりである。

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ただ、このオンラインの中で少し疑問に思うことがあった。中絶をする前には、正確な妊娠の情報が必要であると思う。しかし、妊娠検査薬の実施、生理(月経)がないという事実、各種の妊娠を思わせる所見(嘔吐、悪心、倦怠感他)にて、妊娠と診断し、妊娠週数は子宮の大きさで判断する、というものである。

超音波検査は必ずしも必要ない、ということである。これは中絶ケアガイドラインにその記載があるわけで、何故だろうか、と。最後の生理(月経)が始まった日から妊娠週数を計算して、そして妊娠12週から14週くらいまでがこの薬剤で流産できると記載がある。しかし、生理の不順な場合、生理の始まった日を覚えていない場合もあるかな、と。

こうした項目ができた背景には、たぶん超音波機器がそれほど普及していない場所もあるかもしれないし、その検査のためにどこかを受診することで不利益が生じては困るということかもしれない。また診察のためにあれこれ時間が過ぎることを恐れているのかもしれない。あくまでも妊娠した女性の意思で、中絶をすると決めたら、さっさと使う、ということであろうか。

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もう一つの疑問は、この超音波検査の際にも感じたけれど、子宮外妊娠(異所性妊娠)の場合である。妊娠初期に当院を受診されて、子宮内に胎嚢が確認されないと、子宮外妊娠、排卵の遅れ、流産などを考慮するわけで、子宮内妊娠を確認するまでは通院をとお願いしている。

確かに、子宮外妊娠が頻度が高く発生することはない。当院で子宮外妊娠として、救急病院を紹介するような症例は2-3か月に1例くらいであるから、妊娠症例200例から300例に1例くらいであろうか。出来れば大量出血になる前に見つけたい、と思っているから、当院で紹介して送る段階で、大量出血で血圧低下というような事態はまずない。

このオンライン講習では、中絶を疑い専門医を受診するように勧めるのは、薬剤を2回服用しても流産に至らない場合、大量の出血がある場合、お腹が痛い場合、などとなっている。たぶん、そうめったに起こらない子宮外妊娠を心配するよりも、正常の妊娠の中絶に重きを置いた、ということであろうか。

こうしたオンライン講習を受ける地域の医療事情、社会の習慣や規制などを考慮して、このようになったのか、と改めて感じるばかりである。とはいえ、日本という国で診療する以上、私は産婦人科医として学んだ知識で対応するということに何ら変わりはない。ただ、変わったとすれば、中絶の同意事項に対する概念は少し変わった。

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土曜日母と叔母とちょっと阿蘇方面にドライブした。最後にやまなみハイウエイの近くまでいって、外輪山を上った。手前のドライブインでの写真撮影。クリニックから見る角度とは大きく異なる中岳である。

様々な薬に並行輸入があり、ネットで検索すると、あるある、の世界である。私は産婦人科医なので、産婦人科関連の薬にしか興味がないが、結構あるのである。ということは、他の科の薬もきっと同じ様にあるはずで・・・。

私は日本の医師国家試験に合格した日本の医師であり、保険医登録を行い、保険診療をおこない、厚労省や私の所属する各種学会からの通達に従う。なので、当院で並行輸入品を取り扱うことはない。しかし、患者様には、時に並行輸入品を使用して、そのトラブルでお越しになる方もいらっしゃる。

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効果が同じなら、安いお薬がいいと思っているので、国の方針(医療費減額のために)として後発医薬品の開発が勧めれられたが、ここににきてその政策のゆがみが生じていくつかの混乱が生じている。いくつかの後発薬製造メーカーでの不適正な製造が明らかとなり、製薬会社で後発薬製造が不可となり、結果としてその会社が作っていた複数の薬剤の供給ができなくなった。場合によっては先発薬が無くなっている場合もあり、薬剤の供給が制限されるという事態も続いている。

また能登地震で影響の生じたのは、石川、とやまけんであるけれど、こうした地方には製薬メーカーの工場があることも多く、そのために供給が制限されているものもある。こちらの方は災害の影響からの復旧がすすめばという期待があるので、待つしかない。

インフレで様々な品物の値段が上がり、当然ながら、当院でも購入するさまざまな製品が値上がりしている。しかし、保険診療は診療行為に点数が割り振られているので、料金は据え置きである。この春の診療報酬の改定で、そうしたコスト増に対する割り当てがあると聞いているが、別な方面での診療報酬の減少があり、結果としてはマイナス査定ではないか、との声も聞く。

となれば、やはり診療行為に伴う薬剤やその他の物品を少しでも安いものをというのは当たり前の話である。そうした事情を推察してか、最近、あちこちの業者からファックスが届く。こんなお薬が供給可能です、と。

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背に腹はかえられない、という状態ではないし、そして過去の私自身の経験から、安さに飛びついて結果として高くついたということから、やはり、こうした薬剤や診療材料の購入は正規のルートからと思っている。つまり安さを売りにする場合、その安定供給、後日生じたトラブルへの対応、製品自体の信頼性が保てないのである。

とはいえ、こうした結論にたどりつまでには、いくつかの紆余曲折があり、失敗談があって、こうなったわけであるけれど・・・。

1枚目の写真は、中庭の片隅で咲く王林?(サクランボの品種であったと思うけれど違うかも)の花である。今年こそサクランボを、と。2枚目の写真は、芍薬の新芽。そういえば、芝生の上に青い草や、枯れ草も目立ってきた。日曜日なにもなければ、草取りでもするか、と。

きっかけはメフィーゴパックであった。メフィーゴパックは、2023年4月に日本で承認された人工妊娠中絶薬である。そのことについていろいろと調べているうちに、WHOのAbortion care guidelineに至り、さらにその中でself-managed abortionという項目が気になって調べたら、Abotrion Pillという言葉に行きついた。At Home Abortion - Instructions for Safe Abortion with Pill (howtouseabortionpill.org)

このサイトでe-learningで学んで、より安全な自宅でのabortionをということである。その根底にあるのは、女性にとって、妊娠の継続・中絶は女性自身の考えによって安全に行われるべきである、ということであり、そしてこの行為は、どちらかというと産婦人科医側からではなくて、妊娠したあるいは妊娠を期待している女性の側から生じてきた運動の流れの結果、こうした組織ができたということのようである。

過去に妊娠およびその中絶で、結果として不利益を被った女性たちが、1980年代のRU486(ミフェプリストン)の出現により、安全な中絶を女性の権利として実施できるように、と。そしてミフェプリストンにさらミソプロストールを加えることで、より確実に実施できるようになり、こうした運動を背景に、人工妊娠中絶薬が薬剤として認証されたのかもしれない。

最初に認証されたのは、フランスと中国であり、かならずしもそうした人権的な背景だけではなくて、多子に対する対策という面もあったのかもしれない。しかし、そうした薬がその後世界の各国で認証され、おそまきながら日本でも採用ということかもしれない。

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フランスや中国の認証から、約30年近くが経過している。その間に様々な経験が報告され、今では安全な薬剤として認識され、だからこそ自己管理による自宅での中絶というモデルも提示されるようになったのであろう。当然ながら、この中絶においては、その支援を何らかの形で受ける事を前提としているし、またそのためには安全薬剤の取得も大切なことである。

残念ながら、日本では医師の処方箋があってもメフィーゴパックを処方することはできない。そして国の方針として、並行輸入は禁止されていることになっている。しかし、ネットで探すとどうも存在するような・・。果してこの並行輸入が、安全な商品であるのか、そして妊娠した女性の権利を守るための運動の一環なのか、となるとなかなか判断に苦慮し、何とも言えないな、と。

ネットアクセスに制限のある国ならともかく、現行の日本では、こうしたネットへのアクセスは十分に可能であろうと、と推測する。

せめて、産婦人科医として、安全な中絶が実施されているようにと願うばかりであるし、そしてそうしたことに対してできるだけ正確な情報が発信できればいいな、と思っている。60を超えた一開業医であるから、できることには限りがあるけれど・・・。

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ハナニラが咲き始めた。小さい白い花。群生して微風にたなびく姿がなかなかである。

3月2日付けの毎日新聞の記事で、アメリカで人工妊娠中絶薬のミフェプリストンが薬局で取り扱われると聞いた。医師の処方箋があれば直接渡すことができる、と。すでにミソプロストールは薬局で取り扱われて痛そうで、これで2剤が使えることとなる。アメリカという国の中絶に関する詳しい事情を知っているわけではないが、アメリカでは州によって中絶ができない州もあると聞く。そうした場合に、遠方の医師により薬剤が処方されれば、中絶が可能となるわけで、そうなると、WHOのabortion care gidelineにこのオンライン診療のことが含まれていたことがよく理解できる。

また別な日の朝日新聞の記事では、フランスでは人工妊娠中絶は女性の権利であると、憲法に加わるとあったような・・・。果たして中絶が女性の権利化といわれると、胎児の権利もあるような気もするが、実際に胎児が自分のことを考えられるのは生まれてある程度大きくなってからであろうし、そう考えるとやはり中絶は妊娠した女性のなかで結論をすべき事項かもしれない。

こうしたフランスやアメリカでは、人工妊娠中絶薬が薬局で手に入り、そうした国々は日本以外に多数あるのが現状であるらしい。ということは、これが世の流れであるし、この点でも日本だけが周回遅れである。とはいえ、中絶はやはり大切な問題なので、周回遅れでもいい。ただどうせ採用になるなら、ほかの国々の成果を十分に検討して、有効な方法で導入してほしいとお上に願うばかりである。

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現在当院でメフィーゴパックの使用例は30例を超えた。使用することでいくつか学んだこともある。そしていくつかの問題も気づく。こうした問題の解決を望むのであるが・・・・


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日曜日、朝 阿蘇方面で白い雲が山肌に広がっていた。望遠の倍率を上げると、山からたち上っている。


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別な個所では、こうやって火柱も上がっている。野焼きの時期となった。春の始まりかな、と。でもまだ朝夕は十分に冷え込むけれど・・・。

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