カテゴリ: 医療

私の昔の学生時代の知識からすると、食べたものは咀嚼によって小さくなり、そして胃から分泌される各種酵素によってさらに裁断され、アミノ酸・ブドウ糖・脂肪として吸収される。吸収され、血液で輸送される。ブドウ糖はグリコーゲンとして筋肉と肝臓に蓄えられるが、そのたくわえの量は限られているので、余剰なブドウ糖(蓄えられないもの)はすべて脂肪に置き換えられ人の体内にストックされる。アミノ酸は筋肉の一部のアミノ酸と交換されるが、ほかに体内の各所で使われ、一部がストックに回る。脂肪は当然ストックされるものもあるけれど、細胞膜その他の大切な要素として利用される。

体内の蓄えられた脂肪は、当然摂取したカロリーが過剰であれば、それが積もり積もった結果であるわけで、ということは摂取したカロリーと消費するカロリーが一致すれば体重は変動しないことになる。なので、通常の生活で、体重を維持しているということは、それなりにバランスが保たれているということでもある。

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私の場合の体重コントロールの問題は、生活が不規則であること、飲食の時間が就寝前に多いこと、お酒を飲んで抑制が外れて過剰のカロリーを摂取すること、そしてカロリー消費が少ないこと、ではないか、と思っている。今の不規則な仕事を続けるならば、そのストレスと疲労時の対策をどうするか、という問題がある。

とはいえ、同業者で以前なりの体型をまもっている人もいるわけで、やはり自分なりの節度ある生活を60前になっても守れない、というのは私自身の大きな問題かもしれない。

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1月になって、厚労省から母子手帳に関する記載事項の改定のお知らせが医師会経由で届いた。現在の社会情勢を踏まえて、虐待や母子保健に関する項目がより充実してきた印象である。そして今回の母子手帳にも妊娠中の食事という項目があり、適切な体重増加の話がある。この部分は依然と変わらないような気もするが、妊娠中の適切な体重増加や、妊娠中の食事の話などが記載されている。

ちなみに、妊婦様においては、初めての妊娠であると、母子手帳にさまざまな書き込みをしたり、そして子供が生まれてからはワクチンの接種記録が必要になったりとよく利用されている。しかし、母子手帳に後半にはこうした体重や食事の話、様々な制度の話、などの記載があるけれど、隅から隅まで目を通す妊婦様はそうはいないような気がする。

かくいう私も、さまざまなマニュアルが届いても、その一部にしか目を通さないし、必要な時以外ひっくりかえさないけれど・・・。

BMI25を境として、妊娠中の推奨される適切体重増加が大きく変わる。で、私としてはその適切な体重増加をもとに、指導を心掛けるわけである。体重増加が著しい方には、この調子でいくと、12kg、16kg、20kg、あるいはそれ以上の体重増加となりますよ、と。で体重の増えすぎは、結果として難産になるし、帝王切開時の頻度が増えるし、その麻酔時に困りますよ、と話をするわけである。

そこで時に問題となるので、妊娠前の体重ということである。意外と結婚してから体重が増えているけれど、体重を最近測っていないのでわからない、と。で、妊婦健診時に体重を測ると、想定していた体重より3kgあるいはそれ以上増えている、ということもある。

また、”食べつわり”ということでいつも食べ続けている妊娠初期の方も時にお越しになる
。当然食べ続ければ、体重も増えるわけで、そのスタートダッシュが続けば、当然妊娠末期にとんでもないことになる。

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食べたことの結果が体重増加であるから、その責をとるのは各人である。しかしその結果として、タンスの奥にしまっておかれて、捨てるに捨てられない洋服がたまっていくのは、私だけではあるまい、と思っている。

写真は、クリニック前の路側帯の水仙。誰が植えたか知らないということにしておくけれど、まだ水仙はこの早咲きの分しか咲いていない。でももう少しすると黄色いものや、小さいものの咲きそうである。

寒い時期に緑と黄色と白のコントラスト。で、よく見ると花はこの8輪くらいがマックスのようで、最初に3輪咲いて、続いて3輪から5輪さいて、それ以上は咲かないような・・・。

12月22日の講習会は、産科疾患の緊急を要する事態に対するシュミレーションを実践し、実際の場での対応に役立てようというものである。そのために実際の症例に基づいたシナリオがいくつかあって、そのシュミレーションに参加することで、対応したことのない疾患であっても、慌てず対応できるようにということである。

で、私は、そのシナリオがうまく進行するようにインストラクターのお手伝いをするという立場であった。どちらかというと司会者側であるけれど、第三者的な立場もあるような、というものであった。で、あれこれ考えていたわけである。私の過去に経験した症例はとか、私がインストラクターだったら、とかと。

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そのさいにインストラクターの元締め的な救急の医師と話をする機会があり、いくつかの質問をすることができたし、いくつかの疑問も解決した。

そのうえで感じたことであるが、今回の症例は、何らかの病態によりショック状態に陥った症例への緊急時の対応という想定である。

ショック状態とは、何らかの病態により組織への酸素供給が十分ではない状態である。ショック状態を医学的に判断するためには、乳酸値の上昇の確認が必要である、と(多分これは、酸素供給が不十分となり、嫌気的状態となり、その結果乳酸が産生されるということであろうと思うが)。

しかし、実際の場で乳酸の値をはかることは、後で振り返ってするとか、救急外来でみんなで一斉に用意ドンの世界であれば、可能であろうけれど。となれば、当院でのショックの判断ということになれば、その場で臨床的に判断するしかないかな、と思う。

当然ショックとなれば、様々な対応が必要である。

で、ふと思うわけである。ショックとなって対応するから大変である。ということは、ショックになる前に対応するほうが、適正ではなかろうか、と。ショックになりそうだから、その前に適切に対応することで、ショックに陥ることなる速やかに回復できるなら、それが一番である。

しかし治療したから、ショックという状態にはならなかったわけで、ということはショックを未然に防ぐために行った医療行為は、過剰診療になるのであろうか、などとも思う。でもやはり基本は、過去の症例に学び、今後の対応を考えるなれば、ショックに陥ってから対応するより、ショックに陥いらないような診療を心掛けるほうが、治療する側にとっても、治療を受ける側にとっても、メリットが高いのではなかろうか、と思う。

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当院の玄関前に咲いていた。ラブアンドピース。このままでは寒さで咲かずおわってしまうであろうから、中にいいつぼみのうちに入れて置いたら、きれいに咲きました。もう少し花が持つと、少しづつ周辺からピンクに変わるけど、そこまで花が持つかな、と。


一時期、あちこちでブライダルチェックという言葉がはやり、その当時の流れで、当院でもブライダルチェックを行うこととした。ブライダルチェックといえば、聞こえはいいけれど、実はこれは女性の健康状態をチェックするものであり、自費の健康診断の一種である。

病気ではない、健康な女性を診察するわけであるから、当然自費である。で、問題は何をどこまで検査するのか、と。

これはその人の性格にもよるかもしれないが、心配をしだしたら、きりがない。あれが心配、これが心配といわれて、それをすべて自費で検査すれば、とんでもない費用が掛かるわけで・・・・。それでは妥当なところはどこであろうか、といわれてもまた困る。

人それぞれに抱える事情がある。年齢、子供への希望、家族歴、既往歴、現在お付き合いしている男性の状況など様々であり、それに応じて本来なら考慮すべきであるけれど、これを隅々までお尋ねすることは、これはプライバシーそのものであるから、中にはためらわれる方もいることであろう。あくまでも最適のあるいは妥当な線としてどこまで検査をするのか、助言をするのであればその前提となる情報が必要である、ということであるけれど・・・・。

時たま、そろそろ結婚して、子供を作りたい、子供が作れるでしょうか、というお尋ねをいただくこともある。これに対しては、基本的には女性の体は赤ちゃんができるように作られているのであるか、自分の体を信じることです。半年から1年くらいして子供ができなければ、再度相談ください。念のために子宮頸がん検査と子宮筋腫や卵巣腫瘍などがないかどうか、内診と超音波検査をしましょう、と説明している。

ただし、年齢が35歳以上の女性であれば、少し急いだほうがいいでしょう、と追加をしている。

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先日お越しになった女性の話である。彼氏がどうも性病のようだから、検査に来た、と。で、それでは彼氏の性病は何ですか?とお尋ねすると、わからない、と。怖くて病院にて行っていない、と。

女性から彼氏の話を伺うと、淋病のようにも思えるが、どうもよくわからない。これで検査をするとしても、やるとすれば淋病とクラミジアかな、とも思うが・・・。まずは彼氏にさっさと病院に行って検査してもらうようにお尻を叩きないと、それでもいかないのであればあなたの治療をしてもまた病気をもらう可能性があり、そうした彼氏とは縁を切った方がいいのでは、と余計なアドバイスをしてしまった。プライバシーの侵害かな、と。

でも、人間が自分の体を必要最小限守ることは必要であるし、余計な性病はもらわない方がいいだろうし、その観点で考えればHPVにしてもHIVにしても予防できることは予防すべきであろうと思うが、これもまた各人の考え方かもしれない。

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朝7時過ぎのクリニックの二階の吹き抜け部分の写真である。朝日がさすと、気持ちがあったかくなる。その時間帯のやさしい時間である。いつもこうした風景をみると、思わず思い出すのが、ハイファイセットの”朝陽の中で微笑んで”という古い歌である。まだどこかに、ハイファイセットのベスト盤が残っていたと思うけど・・・。

当院は基本的に保険診療と自費診療を行う施設である。

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この場合、保険診療とは病気の治療を行うということであり、病気であれば保険で治療するということである。当然その場合保険の急を受けるわけであるから、1-3割の自己負担となる。

労災(労働災害)、交通事故もあるけれど、現在当院では労災の施設として登録をおこなっていないので、原則は労災は専門の施設を受診するように勧めている。交通事故も専門ではないし(X線その他の撮影が当院では不可である)基本的には見ないのであるが、どうしても当院を通院している妊婦様の場合は当院で見ざるを得ない場合があり、可能な範囲で診察をさせていただく。

交通事故や喧嘩による疾病に関しては、加害者負担ときいているので、加害者側の保険(この場合損害賠償や車両保険など)となる。で、自損事故の場合、確か3割は自己負担で、残りは保険(この場合も損害賠償あるいは車両保険)と聞いたような・・・・。

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さて、当院の主たる業務である妊婦健診と出産は、原則としてこれも自費である。以前(私が医者になったころ)は妊婦健診の補助券は2枚で、精査用1枚の計3枚であったが、それが5枚に拡充され、されに現在は14枚となり、今後産後も2枚付くと聞いている(熊本市は予算が厳しく、産後の2枚はまだついていないが、よその自治体はすでに給付されている)。

そのような経験をされている妊婦様はいらっしゃらないであろうから(つまり30年にわたり出産するような妊婦様)、今現在通院されいる方々は、妊婦健診14枚無料が当たり前の世界で出産されている方々が主流であろうと思う。

ということは妊婦健診は無料が当たり前、と。

確か、これが無料になった経緯は、国の少子化対策の一環と聞いているが、果たしてその効果があったのどうか、微妙である。

ちなみに出産給付金も少子化対策の一環として、増額され、産科医療保障制度の拡充とともに一時期43万となったが、産科医療保障制度が3万から1万2千円に減額されたの、その分41万2千円となったいる。(と思う)

あとは分娩費用の地域格差の問題で、一般的に九州地方の分娩費用と、関東関西の分娩費用には10-30万程度の格差があるといわれている。九州でも福岡の分娩費用が一番高く、熊本宮崎鹿児島が低いという北高南低である。

当然熊本市内でも分娩費用は異なるわけで・・・・。本来自費診療なので、分娩費用の設定は各施設の事情により決定されるべきものである。で、これが統一化価格帯がいいかとなると、確かそこに談合とか、独占禁止法の絡みがあり、統一した金額はできないと聞いたような気もする。

ただ、一般的に言えば、熊本でのお産であれば出産に伴う給付金でトントンかその前後であるけれど、東京その他の地域でお産をすれば、給付金だけでは不十分であり、十分に手出しが必要となる。本来なら、その不足分を補うのが皆様が各自で加入されている生命保険であろうと思うけれど・・・。

妊婦健診・分娩に関してもこのようなお金の問題があちこちに存在する。基本的に当院は医療法人運営であるけれど、すくなくとも赤字では診療が継続できないし、施設を維持するためには人と物の補充が必要であり、そして様々施設更新のために機器の補修・更新が必要であり、となれば、黒字の診療体制を維持しない限り、施設も人も存続できない。

いましばらく、こうしたことを私なりに解釈しながら、述べていきたい。

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写真は12月11日の夕方。帝王切開が終わり、午後5時過ぎに4階の部屋で東の空をながめていると、雲の上に明るい光がさして、お月様がでてきた。

で、どこからか音して、飛行機だ。と。夕暮れ時、熊本空港に向かう飛行機で、車輪がみえている。
二枚目はくろいけれど、右下にかすかに飛行機が残っている。
三枚目はよくみたら、満月かな、と。

私は自分勝手な人間なので、私が電話をかけるのはいいし、回答を待っている人からの電話も待ち遠しい。しかし、いきなり突然何らかの電話がかかってくると、困るし、慌てるし・・・。

もともと、友人と長電話をする習慣はない。必要事項や急を要する時には電話をするけれど、友人と話すのであれば、メール・ショートメッセージあるいは直接会って話す。実母と話すときにはメールが使えないので電話となるけれど・・・。

つまり電話を使う条件は、急ぐ場合、急を要する場合ということに限っている。なので、患者様に検査の件で電話をする場合も、何らかの理由で急ぐ場合、あるいは相手がその結果を待っている場合、ということなる。

ただ、電話をするときに、相手が話し中だと、数回は電話をしても、そのあとに連絡することを忘れてしまうこともある。これは誰でもあることではと思う。

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で、困るのが診療中の電話である。何らかの話を患者様としている時に、突然横から電話ですといわれても、患者様に失礼だし、そして何より診療が途中で途切れると、あとからその時点に戻すのがややこしくなる。

そして、そういうときにかかってくる電話が、何らかの勧誘の電話であると、極めてがっかりである。業者の方はそれが商売だから、それが商売だからそれは仕方がない。ということで、当院に電話をかけても院長には面識のある人しか取り次がない、というルールがある。面倒なのは、不思議なことに私の形態の電話番号を知っている業者の方である。

しかしながら、私がスマホを持ち歩くのは、勤務以外の時なので、通常勤務時にかかってきても対応できないし、あとでコールバックするつもりも私にはない。たまたまプライベートな時間にかかっても、基本的にお断りをする。というか、自分の住まないマンションには興味がない。お金は自分で働いて稼ぐものであり、そしてそうすることが自分自身のためである。

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時に患者様から電話で結果報告を頼まれることもあるし、電話再診を聞かれることもある。が、原則はお断りしている。結果は基本的に文章で郵送することとしている。

診療中はるいは何らかの他の行為をしている時に、問い合わせがあっても、そのカルテを調べて、その時の状況を思い出してしゃべったとしても、どうしてもすべての状況を思い出すことに自信がなく、その結果とんでもないことを伝える、あるいは大切なことを忘れるかもしれない。やはり慌てると、ろくなことはない。

なので結果説明であれば、私が落ち着いたときにカルテを見ながら文章で書いて郵送することとしている。複雑で説明することが難しい場合には、基本的に再診をお願いする。電話ですべてをきちんと説明することは難しい。

しかしながら、急を要して、院長との対話が必要な場合には、クリニック(096-360-5511)に電話をいただきたい。クリニックの電話は、基本的に24時間対応であり、そして院長への連絡は常時可能である。ただしお願い事項として、昼休み(13時から14時まで)と夜の就寝直後(22時から23時)はできれば避けていただけるとたすかるな、と。

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写真はクリニックのバラ。この中でもこの赤は、雨が降っても花弁が結構水をはじくので、きれいに咲く。オレンジも雨の後しずくの跡がのこりにくい。しかし、この白ともう一つの白、そして青・ピンク系統は、雨が降り、少し寒くなるこの時期、きれいに咲くことは難しい。




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