カテゴリ: 医療

当院では、時に4000gを超える赤ちゃんが生まれることもあれば、2000g前後の赤ちゃんが生まれることもある。安全なお産のために、よほど小さい推定体重が予想される場合や、早産で呼吸その他の異常が予想される場合には、最初から高次医療施設を紹介する。どちらかといえばこちらのほうが予測はしやすい。

ちなみに、お腹の中にいる赤ちゃんの大きさは、それこそ昔なら、腹囲と子宮底で想像したのであろうけれど、現在の産科診療においては、超音波による胎児計測に基づき推定されることが多い。そのため、妊婦健診では腹囲や子宮底長の計測を行わない施設もそろそろ増えてきた。当院では、妊婦健診においては計測項目に従い測定しているけれど、胎児の大きさに関しては超音波による計測値で判断している。

さらに言うならば、胎児計測の基本は、頭の大きさと、腹部の大きさと、太ももの骨の長さの3つのパラメータから回帰式でもとめる、というのが大体の主流であり、あとはその回帰式をどこの回帰式を利用するか、ということにある。

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で、問題となるのは、臨月になって、胎児が大きくなり、羊水腔がすくなくなり、胎児の十分な観察ができない場合、推定体重には誤差が生じることである。さらに、そこには人的ファクターもある。体重が予想より大きめであれば、もう一度計測をやり直して、そちらの値が予想に近ければ、そちらを採用ということで、予想される胎児の推定体重には、もともと差が生じる可能性が高い。なので、10%前後の誤差は、仕方がない、と。

でも、そうやっていても、時に予想より大きかったり、小さかったりすることもあるわけで、その結果として、時に新生児室に並ぶ赤ちゃんで、2倍近い差が生じることもあるわけである。(2000gと4000gとか)。

小さい赤ちゃんにしても、大きい赤ちゃんにしても、それなりのリスクがあり、そうしたリスクに当院で対応できれば、おかあさんのいる当院で、ということになるが、対応できない場合には赤ちゃんを生後に搬送することもある。

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2000gの赤ちゃんであれば、1か月健診時にうまく体重が増加しても4000gになることはあまりないので、4000gに達するのは、生後2か月前後であろう。一方、4000gで生まれた赤ちゃんは、生後1か月ともなれば、5000を超えることであろうから、その差はなかなか埋まらない。

でもそれでは4000gで生まれた赤ちゃんがずっと体が大きいかというとそうでもないような気がする。在胎週数より小さく生まれた赤ちゃんのほうが将来の肥満のリスクが高いという話も聞いたような気もする。まして体型に関する因子は、もともとの親の体型が一番であろうから、身長に関しては親のの持つ因子で、そして横幅に関してはやはりその人の食習慣のような気がするが・・・。

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ちなみに、当院での巨大児は4800gくらいであったような気がする。体の小さいに妊婦様で、つるんと産んだ。生まれてみたらとても体が大きかった(ちなみに確かその方は、妊娠末期に75g糖負荷試験もしていて、正常域であった)。幸い出産に関しても問題なく、生後の低血糖もクリアーした。

当然体が大きければ、泣き声も大きいわけで、人一ばい声が大きかったような気もするが、これは錯覚かもしれない。

もってうまれたものがあって、その差がづっと続くこともあれば、いつのまにやらなくなったり、あるいは逆転したり、と。そこには様々な因子が存在するということであろう。

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写真は、裏庭のチューリップ。個人的にピンクが好きなので、裏庭の分はピンク一色である。とはいえ、ピンクにもさまざなピンクがあるけれど。そして最後の写真は当院で最初に咲いた桜である。


つわりばっかりはどうしようもない、というのが正直なところである。食べて、はいて、また、食べてとできる間はいい。あるいは水分はだめだけど、ご飯は食べられる、という人もいい。でも、ぐったりして、何も食べられない、何も飲めない、となると・・・・。

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人間は体の中に、予備のエネルギー源を蓄えている。糖質(グリコーゲン)の蓄えはそう多くはないけれど、グリコーゲンを使い果たした場合には、脂肪から糖を産生する回路が作動するので、今しばらくは大丈夫である。というか、この理論をもとに、私の体重減少プログラムがある。(糖質を制限して、運動を続けることで、脂肪を燃やすということである)

ただ、水分はどうしても必要なので、水が飲めないといわれるとこまったな、と。水が飲めない場合には、補液ということになる。補液のめどは1000ml程度であるけれど、そうなると点滴する時間が2時間以上必要になる。

また体重が大きく減った場合も、困ったなと。体重がへるということは、脂肪が燃やされていることを意味する。脂肪がまだ残っているようなふくよかな人であればある程度はいいかもしれないが、元々細身の女性であれば、10%以上の体重減少だと倦怠感著しいことが予想される。なので、そうした場合には入院を勧めることとなる。

ただし、入院といっても、最低必要減の水分と、静脈ルートで投与できるカロリーはそう多くはないので、弁当1食分の糖質の投与と十分量の水分しか投与できない。中心静脈路を確保すれば大量のカロリーを補充できるが、中心静脈路経由の投与は当院では不可であり、その場合高次医療施設を紹介することとなる。

入院の場合、最低限のカロリーと水分の補充で、あとはご本人様の体調の軽快を期待することとなる。時間の経過とともにピークを過ぎていくことがおおい。なので、退院の時期は、ご本人様の体調で消え決めていただくこととなる。

つわりは、基本的に妊娠初期の体調不良と食欲の低下、体重減少などの症状を呈するものである、というように理解している。

しかし、世の中には、食べつわりというものがあるようで、胃の中に物がないと気分が悪い、とこの時期に過食に走る方もいらっしゃる。しかし、当然過食に走れば、本来の体重以上に体重が初期に増加するわけで、その付けは後々までついて回ることになる。初期の妊婦健診時にそのような傾向のある方を時に見かけて、体重増加を注意するのであるが、残念ながらその注意を守るよりも、どうしても気分不良という症状のほうが強いようで、残念ながら体重増加が10kg以上となる人は少なくはない。

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不思議なことに、ピルを服用する場合、服用を始めた最初の1-2か月に吐き気や気分不良を訴える方が多い。そしてその吐き気のために、断念する方もいらっしゃる。

妊娠初期のつわりと、このピル服用の時の吐き気は少し相通じるものがあるような・・・。なので、1-2か月もすると慣れてしまうのである。

また、昔大学病院で働いていたころ、抗がん剤を使用する際に難治性の吐き気と嘔吐で悩まされることがあった。で、しばらくして、そうした嘔吐に対する極めて効果的な薬が見つかり、その薬がよく使われるようになった。

なので、これらの薬を悪阻に使えば効果的ではないか、という話も出たような気がする。しかし、妊娠初期の薬剤の投与に関しては慎重に行かざるを得ないため、これらの制吐剤はまだつかわれていないと思う。

ということで、やはりつわりの方には、当面の対症療法と時の経過を待つしかない、というのが正直なところであろうか。とはいえ、そうした症状で苦しんでいるのは(食べつわりの人も含めて)妊婦様自身であり、私(男性)としては見守り、適当な時期の医学的介入しかないよな、といつも思っている。

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写真は数日前の寒い日の朝。東の空を見て日の出まで、と思ったが、冷え込みが厳しくてあきらめて、部屋に戻った。阿蘇のふもとに、風力発電の風車が並んでいる。

裏庭を見ると、立派な霜柱が並んでいた。寒いはずである。そして、この寒さの中、芽を出しつつある―リップ、クロックスにエールを送る。春そこまできているかな、と...

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当院では、開院以来無痛分娩を行ってきた。2007年の開院以来、2018年末までの総分娩数5894件で、その中で無痛分娩が2546件で約43%である。当院での無痛分娩は、硬膜外麻酔による無痛分娩であるので、単純に考えれば、2546回の硬膜外麻酔を施行したことになる。

また、通算の帝王切開数が926件(2007-2018)であり、これが約15%。当院の帝王切開においては、9割がたは硬膜外麻酔によるものであり、1割程度が脊椎麻酔であるとおもうので(此方でおおよそ800件として)計3300回前後の硬膜外麻酔を行ったこととなる。これが12年通算であるから、単純に計算すると、年間250件くらいの硬膜外麻酔実施というところであろうか。

硬膜外麻酔においては、当然ながら麻酔をするためには、硬膜外腔の穿刺という手技が必要である。具体的にいえば、妊婦様に横向きに寝てもらって、背中を丸くして姿勢を取ってもらって、私が腰骨当たりの腰椎の隙間を狙って穿刺する、という行為である。

私の場合、患者様に右を下に横になってもらって、腰椎の2番目と3番目、あるいは3番目と4番目の間を右傍側からアプローチしている。最初に背中を消毒して、局所麻酔薬を注入した注射で局所麻酔を行う。次に18ゲージの硬膜外穿刺針でロスオブレジスタンス法を用いながら穿刺する。

運が良ければ1発で入るわけで、入っていくときにい感じで手ごたえの変化があり、あ、入った、とよくわかる。で、それから留置のためにチューブを挿入して、外針をぬいて、チューブを固定して、体位を仰臥位に戻して、血圧を測り、麻酔薬の投与開始となる。

手順としてはこれだけであるけれど、なかなかうまくいかない場合もある。2番と3番の間がうまく穿刺できず、3番・4番目に挑戦して、と。場合によっては、また2/3番目に戻ることもある。

私から穿刺される妊婦様にとっては、いくら麻酔をされてるとはいえ、目に見えない背中を刺されることへの不安と恐怖があると、やはりどうしても背中が縮こまったり、逆に反ってしまって、ということでやりにくくなることもある。ここは、ある意味、私と患者様とそして介助するスタッフの共同作業である。ここがうまくいかないといつまでたってもチューブの留置が出来ない。できなければ、麻酔もできない、そしてその間にお産が進むと、もう間に合わないこともある。

ただ、様々な条件から、どうしても私がうまくできない場合もある。そうした場合には、専門の麻酔科医に硬膜外穿刺をお願いすることとなる。年に10回程度はそうしたことがある。

ということは、年間250-10で240回ほどは、私が硬膜外穿刺を行っているということでもある。ちなみに、当院での無痛分娩は、希望されればいつでも穿刺することとしているので、日曜祭日夜間いつでも、私が対応している。数をこなしたことで、私自身もある程度の方であれば、穿刺可能であるという自信もついた、という次第である。

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硬膜外麻酔のためのチューブを留置し、麻酔を開始すると、残念ながら様々な制限が生じる。まず、常時分娩監視装置の装着が必要となるし、場合によっては血圧計の装着も必要である。また背中に留置用のチューブが固定されているので、シャワーなども制限されている。

施設によっては無痛分娩のための硬膜外麻酔中の食事は制限されているけれど、当院では食事は制限していない。食べるものをきちんと食べて、そしてできれば眠ってもらって、十分に体力を温存してお産に臨んでほしいと願っている。

ただし、当院でダブルセットアップ(万一の場合に帝王切開予定)の場合には、食事は絶食とさせていただいている。

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写真は、当院2階の日当たりの良い吹き抜けの部分で、現在避寒している日日草である。1月のこの時期であるけれど、この場所なので枯れないし、何と最近1輪咲いた。このまま無事に育ってくれればいいけれど・・・。

全開の話に続く話題である。

睡眠と食欲は、私自身の健康の指標であると思っている。体が疲れたな、と思うとやはり眠い。なのでちょっとでも昼寝をして(この場合の昼寝は30分以内であって、寝すぎてはいけないとされている)、頭をすっきりさせてと心がけている。

診療の終わりがけに腹減ったな、と感じれば、きちんと仕事ができたということであると思っているし、時にフィールドワーク(単に園芸もどきであるが)や自転車や走った後に、腹減ったな、と感じて、そしてご飯を食べれば、基本的に何を食べてもおいしい、と思う。

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私の場合、そこに週末の楽しみとして、お酒があればなおうれしい。そうした週末の料理やお酒は、正直言うと、高額な物ではどうも私の肌に合わないようで、講演会やパーティーなどの食事ではどうも中途半端でかえって満足感がない。自分のペースで気兼ねなく、食べて飲んで、そして可能であれば気の合う友人と会話ができれば、大満足である。もともと小心者だから、料理の金額やお酒の値段を見てしまうと、これがいくらかなと考えてしまうような調子で、よくない。

なので、今一番楽しいのは、まずその前に、十分に仕事なり運動をして、充足感のある状態で、食事に向かい、自分の予算内でお酒をのんで食べること、であろうか。

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さて、そうした私の状態を患者様に求めているわけではないけれど、でもやはりと思うところがある。

基本的に、お産は大仕事なので、やはり当事者も、その付き添いの人も、できるだけ、食べて、寝て、そして最後の大勝負に臨んでほしいと願っている。なんてたって、頭が出てくるときが一番痛いのであるから、その最後の大勝負までに体力を使い果たす、あるいは気力を使いはたす、これでは困るのである。

なので、可能であれば、それまでの体力の温存と。と同時にあんまり早くから、気負って緊張しても、先が長いので、お産が早くすすむ場合は別として、時間がかかる場合には、それなりの対応をしてほしいな、と願っている。

とはいえ、そうした思いは、やはり初めてのお産の人はなかなか理解しがたい面もある。こんなに痛いのだから、と外来にお越しになっても、まだ外子宮口は開いていません、といわれて帰るときっとがっかりされると思うけれど、でもまだまだなのである。

まだまだは、まだまだであって、その”まだまだ”から、”いよいよです”の間を如何に過ごすか、これがお産の体力温存の秘訣ではなかろうか、と思っている。なので、お産に関しては、出来るなら鈍感なほうが望ましい。これが陣痛とは思わなかった、来てみたら入り口が8-9cm開いていた、というほうが・・・。

人によってその痛みの感じ方は様々に異なるけれど、でもお産が済まない限りその痛みから解放されることはない、と分かっていても、そうはいかないし、あとで振り返ってみればその思いは理解できるかもしれないが、目の前でてんぱっていたり、痛いと叫んでいる方にはなかなか理解はいただけない。

でもだからこそ、お産に当たっては、大仕事なのであるから、十分な睡眠と体力の温存を心がけてほしいし、だからこそ食事と水分も十分に補給してほしい。疲れ切ったからだと頭では何もできないのである。(そうしたときに、無痛分娩が手助けになるのであれば、利用すればいい、というのが私の考えである)

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また、これは出産後に退院したかでも同じことである。退院して、育児が始まる。慣れない世界である。うまくおっぱいが出ればいいけれど、中にはおっぱいで悪戦苦闘する場合もある。母乳育児が有効であると、あちこちと耳にして、プレッシャーがかかり、がんじがらめんとなり、どこそこの母乳外来にかかり、自宅では搾乳して、と。

確かに努力をしないと身につかないのも事実であるけれど、おっぱいの出方や赤ちゃん個性もあることであろう。まして、産後1か月以内で、まだ実家にいて、強力な援護体制であればいいけれど、産後から自宅で夫と二人で臨む、とか、ご主人の実家で同居である、とかの環境だと、そこにさまざまな環境的な要因も絡む。

新生児が誕生することで、人間関係にも新たな面が出現するし、ジジババのの援護・助っ人・口出し・ちょっかいと様々な思惑が交錯する。その結果として、食欲もない、元気もない、眠れない、おっぱいも出ない、となりかねない。というか産後1か月健診時にそうした方に多いすることも少なくない。

現在、そうした方への支援も以前に比べればはるかに手厚くなっているし、妊娠中あるいは妊娠前から産後までそうした体制への支援も行政も含めて対応が始まっている。でもそれでもやはり時に何かが生じるわけである。

当院でできることには限りがあるけれど、時に1泊2日コース、あるいは2泊3日コースで、退院された産後の方が赤ちゃんと一緒にお泊りをされることがあります。その間、お母様は寝て食べて、と。赤ちゃんはナースステーションでお預かりと。十分に寝て食べると少し元気が出ます。お帰りの際には、今後の対応についてできれば家族とよく相談していただいて、と。必要であれば様々助っ人を頼んだり、場合によっては人工乳を検討したり、と。

やはり、食って寝て、今日も元気と感じてほしいな、と願っています。そのために必要な物で、当院で提供できるものであれば、どうぞお使い下さい。

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写真は、上段は当院の屋外の白梅。まだ数輪しか咲いていません。一方、下段の2枚は盆栽の白梅。待合室においておいたら、1週間で咲き散ってしまいました。もう少し寒いところにおいておけば、もう少し楽しめたのに、と後悔。

別に第一印象が云々とか、見た目大切とか、そういうことではない。陣痛です、と連絡がありお越しになった方は、まず、その表情と状態を観察する。これは私に限らず、スタッフ全員に言い含めている。

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外来の診療中にそうしたケースがあれば、まずは受付のスタッフが最初の判断をする。玄関から入ってこられた方の状態を診て、苦悶状の表情や歩けない、という状況であれば車椅子で速攻で分娩室に運ばれる(これは受付のスタッフがその場で判断して、後で私に分娩室に運びました、と連絡がある)。で、分娩室で診察して、あとは状況に応じて対応(お産になる、あるいは待機室に移動)ということとなる。

一方、表情に余裕のある方であれば、私の診察をしてから判断するということになる。大体の場合、お産になるような方の痛みはその時点で結構強いので、普通は顔が痛みに歪むのであるけれど、時に平然とした顔で、実は子宮口全開の一歩手前という経産婦様の場合もあるので、こればっかりは診察してみないと何とも言えない。

で、診察して、まだお産には遠いな、と判断すれば、分娩監視装置を装着して、子宮収縮と胎児心音を確認して入院かどうかの判断をすることになる。妊婦様の不安や疲労が強ければ入院を勧めるが、まだ余裕で、時間がかかりそうであれば、自宅でのすこしでもリラックスをすすめる(入院すれば生活の制限と、分娩へのプレッシャーがかかるので)。自宅で、少しでも分娩が進行することを願うばかりである。

そうした場合には、大体、痛くてしゃべれないくらいに痛みになったらお越しください、と説明している。

夜間の診察の場合には、夜勤を担当している助産師により診察をして入院の判断ということなる。(巣スタッフの少ない頃は私が担当していましたが、睡眠不足の原因であり、これは解放されてうれしかった)
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なお、陣発した、あるいは破水した、という電話の声があまりに切迫している場合には、早急なラインをお願いするし、万一車の手配が間に合わない場合には、救急車をお願いすることもある。基本は、陣痛が来た、破水した、などの理由で救急隊に連絡することは慎まなければならない。しかし、遠方である、あるいは周囲の渋滞で車が移動できない、などの特殊な場合であれば、救急隊にお願いせざるを得ないと思っている。

また、妊娠末期になって、いつまで運転していいのか、というお問い合わせをいただくこともある。これは基本的に妊婦様自体の対応によると思う。ある程度痛くても、自分を律することができるのであれば、運転をしても大丈夫であろう。過去に実際、自分で運転して、そのまま出産したという方もいらっしゃった。

しかし、痛くて注意がおろそかになり、事故という事態は避けたいし、また破水すると車の中は極めて面倒なことになる(羊水には塩分が多少なりと含まれているので、車の内部に塩水がまかれたら、どうなるか、とういことである)。破水に伴って気も動転するかもしれない。なので、基本は10か月になれば、運転手付きの生活をお勧めする。最近のタクシーには、妊婦様対応をうたっている会社もあると聞く。

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写真は、当院の裏庭。1月になり寒くなり、ついに日日草も枯れつつある。たしか、最高温度が14度以下になると、枯れると聞いたような気がする。ビオラは白と黄色とオレンジの三色が今年の色であるけれど、さむくなるとビオラの世界である。一部季節外れの芝桜のピンクががあったが、これも最近は減りつつある。

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