カテゴリ: クリニックのこと

春が来て、夏が来て、秋がきて、冬が来て、そしてまた春が来て、と季節は回る。毎年、春になれば、桜が咲いて、ひばりが鳴いて、と同じ光景が繰り返される。しかし、人は1年たてば、成長する、あるいは老いるし、物は1年くらいでは変わらないけれど、数年あるいは数十年すれば劣化し、修理補修が必要となる。

DSCN1845 (1280x960)

最近、熊本市内の産婦人科医のなかでも少し変化があったと聞き及ぶ。一つには、秋に熊本市民病院が新装開店となるわけで、それにともなう各種施設での人事の移動がありそうである。また、市内では、いくつかの施設が、継代あるいは特化されていく。

以前なら、産婦人科の仕事とひとくくりにされていたし、産婦人科で産科も、不妊症も、婦人科も見るのは当たり前であった。しかし、今の世の中に求められる診療水準を保ちながら、そのすべてを単なる診療所で診ることは難しいかもしれない。

その結果として、その施設にあった方向に特化することは、世の流れかもしれない。少子化、産婦人科医自体の減少、訴訟への対応、求められる医療水準の維持、等からすれば、各施設毎に特色のある方向へと変わっていくのでは、と思う。逆にそうした方向が打ち出せなければ、世の流れの中で、埋没していくかもしれない。

DSCN1844 (1280x945)

こうしたことを背景に、当院(ウィメンズクリニック グリーンヒル)としてはどのような方向にすすむのか、と。

当院は、産婦人科一般の業務として、子宮がん検診、妊婦健診、避妊の各種相談、更年期の相談、日常悩み(オリモノ・ヘルペスなど)などに対象として、分娩を取り扱う施設として存続する方向でと思っている。不妊症に関しては、基本的にはタイミング法やクロミッドなどの排卵誘発まで、婦人科は子宮頸がんや子宮体がんの細胞診検査まで、超音波検査はスクリーニングンとして、というところであろうか。

と、書いても、実はこれは開業以来これしかしていないので、開業以来の方針でもある。

周辺の施設では、最近院長が変わる、お産をやめるという話を聞きお読んだり、あるいは2代目が着任してより一層お産を充実させるという施設もある、と聞き及ぶ。余計な慣れないことをしても得るものは少ないであろう。それよりも、今の診療を、より一層当院なりに、シンプルで精度の高いものにすること、これが目標かな、と思っている。

写真は裏庭のチューリップ。構想では、ピンク色のチューリップと、芝桜の紫と、そしてビオラの黄色といくはずであったが、どうもチューリップがオレンジぽくて、芝桜はまだ全開には程遠い。でも、少しづつ暖かくなる。

クリニックの会計(厳密には法人の会計)は、3月末が決算の時期である。4月から3月までの売り上げ、支出、各種貯金残高そのたをきちんと整理して、最終利益に応じて税金を納めて、といのが通常の方である。通常のクリニックの会計(日々の売り上げの集計、各種の業者への支払いなど)は私が日々行っているが、様々な会計上のルールは私にはわからないのことが多いので、毎月会計士さんに見てもらって、当院の会計を月ごとにまとめて、そして最終的に3月分で年間を仕上げて、という形をとっている。決算の時期は、最初から同じ時期であるので、この会計処理という事実は、開業以来変わらない。

つまり、12年近く、クリニックの会計に私も携わっているけれど、相変わらずわからないことも多い。私にわかるのは、赤字か黒字か、貯金と借金の額と、そして支払う各種法人税と消費税くらいのものであるが・・・。

DSCN1769 (1280x991)


さて今季(2018年4月から2019年3月まで)の決算は実は大赤字である。理由はいくつかある。一つには、施設ができて10年も経過すれば、あちこち補修が必要となる。熊本地震後に、建物自体の補修を行ったけれど、建物に付属した機械の補修は補修のまま過ごしていて。しかし、耐用年数を考えれば、ということで、空調機器・厨房機器の交換をおこなったこ、これが一つである。そして、この機器の亢進は、すべてに及んだわけではないので、今後超音波・分娩台・内診台などが予想される。

また開業当初に比べれば、様々な医療安全への提言が行われ、その提言に従い、様々対策をおこなった。そのためにスタッフのトレーニング費用や機器の整備に伴う費用は増加することはあっても、減少することはない、右肩上がりである。でも、これは施設が存続するための必須事項である。

さらにここ数年、様々な備品(薬剤、医療用消耗品)の値上げが行われている。食料品も値上げ、あるいは規格の減量などを目にしている。

つまり支出は増大する一方である。

DSCN1771 (1280x960)

それでは、収入はどうかといえば、基本的に収入は保険診療と自費(自由)診療に分けられているけれど、保険診療は、数年に一度の改定で保険診療の元となる基準点数がかわるけれど、これは当院が勝手に変えることができる代物ではない。おまけに、この保険点数には、消費税増加分が含まれている、という解釈がされている。

自費診療は、確か消費税が5%から8%にあがったときに、少し増額をしたような気がする(分娩費用など)。これらは前段の使用する備品薬剤の納入価格の上昇のため増額をせざるを得なかった。しかしその後当院の基本的な自費診療の額は変わっていない。

熊本地震による復興の際に、国と県から少し補助金をいただいたけれど、実際の復興費用を当然その補助額を上回るわけで、補助金で黒字となるはずもない。

そして人件費も大判振る舞いはできないけれど、やはり右肩上がりで上昇を続けるわけである。

つまり収入の元となるものは決まっているので、あとは出産数・外来数の増加でこれまで補ってきた、というのが当院の実情であったような気がする。しかし、出産数や外来数は、現行の医師の勤務体制であれば、現況の維持が私が責任をもって対応できる範囲の限界である。

DSCN1766 (1280x960) (2)

つまりこう考えてくると、今後クリニックを健常に維持するためには、少なくとも黒字を維持して、その黒字の中から、今後の新たに予想される高額の機器の更新(電子カルテ、麻酔器、分娩台、内診台、超音波機器)と人件費の増加とそして更なる安全のために生じるであろう費用をねん出しなくてはならない、ということになる。

医師数の増加による体制の強化、クリニック内のさまざな節約のより一層の推進、そして各種費用の値上げという問題を今考えなければならないと感じている。私自身もクリニック自体も体力のあるうちに、こうした今後生じうる課題に向けての対応を考慮しなくてはならないことに、最近気がついた。

私自身はいつもおなじことを、いつも同じ様にしているだけのことであるが、そういう私も60が近づいてきた。まだ走ることもできるし、夜中に起こされても、昼寝をすればいいだけのことであるけれど、まだ余力のあるうちに、次なる手を考えておかないと、改めて思う所存である。

写真は、クリニックの中庭の東の隅にある杏の木である。この時期。白い花がいっぱいさいて、そして6月ごろに実がなったような気がする。




昨日は好天で、昼休みにちょっと院内を散策。この時期の一番のお目当ては、ハナニラ。

DSCN1713 (1280x940)

緑と白と中央に黄色のバランス。これがちょっとした風でたなびく可憐な姿は、なかなかのものであると、個人的にはおもっています。ちなみに、この花は太陽を追っかけて花弁が動くような気がします。

DSCN1709 (1280x928)

そして裏庭ではこれを見つけた。

DSCN1720 (1280x961)

そうかもうこんな時期か、と。去年は株を大きくするために、収穫を断念しました。今年は収穫してもいいかな、と。といっても、まだ取れそうなのは、1-2本ですが・・・。

DSCN1721 (1280x961)

春だな、と。そして、そろそろアレをまかなくては、と。この週末の天気に期待します。今ごろまけば、80日後には枝豆にありつける算段ですが・・・。

福岡行きの理由は、電子カルテの利用状況の確認であった。そろそろ選定のタイムリミットが迫りつつある。秋の消費税の税率アップ、そして2020年1月のウィンドウズ7のサポート停止、これが二つの壁である。(当院の電子カルテはウィンドウズ7で動いている)

当院は、開院以来電子カルテなので、診療録は基本的に電子カルテである。そして電子カルテのメーカーを変える場合、そうした診療録内容を100%移植することは難しい。こうした問題は当院に限らず、今回大きな病院(大学病院や基幹病院など)でも同じ状況であり、いったん導入した電子カルテを、他者メーカーに変更することに伴う、最大の問題はこの点であろうとおもう。データーの移植にこだわれば、高額のオプション費用と時間が発生する。

そうでなくても、電子カルテの維持にはそれなりのお金が必要で、と考えれば、最初に導入したメーカーで使い続けることが無難である。電子カルテ導入時には、群雄割拠の時代で、どこが優位かまだ分からない。なので、メーカーを各種比較して、そのなかで使いやすいメーカーを選ぶこととなる。その当時はそれでいい。

しかし、時間が経過して、その更新という問題が生じたときから少しづつ、情勢が変わる。つまりメーカーによっては、導入から数年して、そのカルテのメンテナンスに予想以上の負担がかかれば、そうした業務の一部縮小あるいは撤退を考慮するかもしれない。あるいは、より多くの人的資材を投入し、拡大路線に走るかもしれない。そうして、更新が必要な5年後、あるいは2回目の更新のころには、メーカー側の情勢がすこしづつ明らかとなってくる。

DSCN1666 (1280x961)

5年後、10年後を見通すことはむずかしい。企業には企業の論理があり、当然企業としてなりたたけなければ、撤退は十分にありえることでる。実際、当院に導入した非常用電源装置に関するメーカーは、最近撤退すると連絡が当方にあり、その結果として今後の対応に変化が生じた。

電子カルテでも、いつでも同じ事態が生じうるわけで・・・・。ある日突然、この電子カルテのサポートを数年後に停止します、といわれた困る。できれば、何らかの形で他のメーカーと収束できるような結論を望むけれど、残念ながら撤退するということはこれ以上のお金をかけずに、残った金額をできるだけ回収するということなので、それは望めないことであろう。

ということで、現在電子カルテを乗り換えるかどうか、その大きな分岐点である。現行電子カルテでの延長は可能であるけれど、その場合今後継続の保証がない。またせっかく乗り換えても、その乗り換えた先の電子カルテがまた同じ憂き目にあったら、と考えないでもない。

将来の保証は難しい。結果として長くそのカルテを使い続けることができれば、幸福な未来かもしれない。でも、不幸な転帰となることもあるかもしない。

DSCN1667 (1280x961)

そうならないように、あれこれ考えているけれど・・・。産科カルテで、自費診療と分娩があるということが大きな制限であることは事実である。外来だけなら、まだ自由度がたかい。メーカーは制限され、選択肢は限られている。そしてどんなに優れたソフトであっても、使われなければ意味がない。

沢山の人が使って、その結果がフィードバックされて、その結果としてまたカルテが進化する、そうした姿勢が望ましいと思う。またユーザー数が多ければ、微妙なバリエーションも存在することであろう。そこにこだわりすぎれば、余計な費用と時間がかかるけれど、それをできるだけ共用化することですこしでもコストを下げるという姿勢も大切なことである。

水曜日に伺った施設は、一つ目は1年前にオーダリングとレセコンを入れ替えた施設である。二件目は新規に開設に当たり、とある電子カルテを導入した施設である。そうした施設に伺って、苦労話や実際の使用状況を確認した。できれば、比較のために他者の電子カルテ作動状況を確認したいけれど、私の移動可能な範囲(車で1-2時間)には残念ながらそうしたカルテを使用しているクリニックがない。

そろそろタイムリミットが近づきつつある。9月末までにカルテを作動させるなら、逆算すれば5月がデッドラインである。できれば4月までには決めたいのであるが・・・。

DSCN1668 (1280x961)

写真は裏庭で咲き始めたクロッカス(紫)。これからいろいろと咲いてくる。私もそろそろ初夏の楽しみに向けて種まきをしなくては。

3月3日おひなさま、日曜日、当番医であった。しかし、私は都合上、周産期医療技術者育成研修会(午前10時から12時まで)を受講する必要性があり、そのため当番医は西村佳与子医師に依頼して、出席しました。研修会の終了間際に、破水の入院という報告があり、終了後そのまま帰宅し、あとはお産まで院内待機。午後にお産も無事すんで、そして午後5時当番医も終了。ようやくこれで開放だけれど、天気がイマイチなので、そのまま自宅で過ごした。

月末、月初めには、定例の仕事があり、本来ならそうした仕事をすればいいのであるけれど・・・・。こういう時に限って、つまり、院内待機で時間が余っているときに、すればいいとわかっていても、したくないときもある。仕方がない、とあきらめて、お気に入りのことだけで過ごす。当番医のストレスなのか、あるいは天気が悪くて走れないからか、ま理由はあとからなんとでも、なる。

現在(3月4日)早朝であるけれど、睡眠後で気分一新。さて、このブログを書いたら、レセプトに取り掛かろう。

DSCN1586 (1280x960)

さて、今週は、施設見学を水曜日に予定している。懸案事項の一つに、ウィンドウズ7の問題がある。当院の電子カルテはウィンドウズ7のPCをもとに作動している。で、このウィンドウズ7のサポートが今年の年末であり、メーカーからサポート不可と連絡をいただいた。

選択肢はまず二つ。ウィンドウズ10バージョンの現行電子カルテの更新か、あるいはまったく新バージョンの電子カルテに移行するかどうか。そして新しい電子カルテにするならどのメーカーにするか、と。この枝割れが二つあるので、結果として三択である。

現行電子カルテ(DrSeed)の更新の場合、実はメーカーの都合で、5年間の継続は可能であるけれど、それ以降の継続は保証できないという代物である。メリットは、結論先送りの現状維持。最低限の費用ですむけれど、しかし5年後にまた同じ問題が降りかかる。

それでは新たな電子カルテに移行するか、と。その場合の問題は、費用が原稿案に比べ2倍近く膨らむことと、そしてなによりも現行の電子カルテのデーターがそのまま移植はできないということである。

全開のお産の記録を見たいと思っても、カルテが違うので、閲覧できません、では困る。まして、医療データーの保守義務という問題がある。そしていまはまだいいけれど、いつの日か私がぼけてしまったら(あるいは不治の病や突然逝ってしまったら)、皆様のデーターを知るのは私一人で、データーが闇に葬らせるわけにはいかない。

まだ私がしっかりしているうちにそうした体制だけはきちんとしておきたい。

なので、そのために実際に運用している施設状況を見学に行って、その施設で様々な確認をしたいと思っている。でもあまり遠くにも行けないので、福岡なら、万が一何かがあっても1時間強で帰ってこれる。ということで、3月中に福岡市で2施設の見学をと思っている。

実は2月にもいこうと計画していたけれど、悩ましいお産の患者様の対応で結局行けなかった。今週も行けるという確約はできないけれど・・・。さて水曜日どうなることやら。

DSCN1585 (1280x926)

写真は、裏庭。

DSCN1588 (1280x961)

冬場はビオラで、春先から芝桜、クロッカス、チューリップ、そして芍薬、百合と続き、その間に趣味のアスパラガスと枝豆と思っているけれど・・・。枝豆だけは今から種まきであであり、ビオラも1年草である。それ以外は宿根というか、多年草なので、あとは待つだけのことである。そして、たぶん昨年植えた日日草とバジルから自然に種がこぼれて芽を出すことを期待している。

PS
下書きのままで、公開していなかったことに気がつき、記載は少し前であるけれど・・・


↑このページのトップヘ